El desconfinamiento sin mascarilla obligatoria es como saltar de un avión sin paracaídas

Solo hay dos cosas infinitas, el Universo y la estupidez humana, y no estoy muy seguro de lo primero (Albert Einstein)

Entorno epidemiológico y repercusión económica del coronavirus

España ha sufrido una terrible epidemia causada por un virus muy contagioso y letal. Se estima que un 5% de la población, 2.300.000 personas, se ha contagiado y alrededor de 30.000 han muerto. El confinamiento estricto, en su momento necesario, ha causado graves daños a la economía, destruyendo empresas y empleos y ha supuesto una limitación drástica de los derechos individuales y del bienestar de la población. En este artículo propongo que sea obligatorio el uso de mascarilla para la población general.

Metodología científica: la inversión de la carga de la prueba

Cuando se utiliza el método científico experimental fuera de su ámbito natural de aplicación, el resultado puede ser grotesco. En los 90, hubo una fiebre por la mal llamada medicina basada en la evidencia. En 2003 G. Smith publicó en British Medical Journal un trabajo con una divertida conclusión: “Como muchas otras intervenciones que pretenden prevenir la enfermedad, la eficacia de los paracaídas no ha estado sujeta a una evaluación rigurosa utilizando ensayos clínicos aleatorizados. Los defensores de la medicina basada en la evidencia han criticado que se adopten intervenciones basadas solo en datos observacionales. Pensamos que todo el mundo podría beneficiarse si los protagonistas más radicales de la medicina basada en la evidencia organizaran y participaran en un estudio doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo y con entrecruzamiento para estudiar la eficacia de los paracaídas[1]” Por supuesto, no quiero invitar a nadie a que se tire desde un avión sin paracaídas; pero sí diré qué la “falta de evidencia” no es un argumento válido para descartar medidas de prevención lógicas. El método experimental está diseñado para contestar preguntas científicas cuando la respuesta se desconoce y es posible obtenerla sin vulnerar principios éticos. Cuando la respuesta a la pregunta es “evidente”, (certeza clara y manifiesta de la que no se puede dudar, RAE) el experimento es innecesario y no cumple los principios éticos. La lista de afirmaciones que no necesitan, pueden ni deben ser demostradas con un experimento es interminable. Creo que ni siquiera los más fanáticos defensores de la medicina basada en la evidencia estarían dispuestos a llevar a cabo un experimento para demostrar que tirarse de un avión sin paracaídas mata o que respirar sin mascarilla al lado de un paciente infectado por un virus respiratorio altamente contagioso y letal, aumenta el riesgo de contagio. Descartamos, por tanto, la posibilidad de obtener evidencia experimental de la utilidad de las mascarillas y nos conformaremos con la evidencia basada en datos observacionales y en la lógica.

En relación con lo anterior, es importante destacar que las agencias reguladoras, cuando evalúan la seguridad de medicamentos o dispositivos, aplican de forma prudente el principio de que la ausencia de evidencia de eficacia no es lo mismo que evidencia de ausencia de eficacia[2] e invierten la carga de la prueba. Por tanto, con datos observacionales que sugieren la efectividad de la mascarilla para prevenir contagios, en ausencia de una demostración en contra, la interpretación científico-técnica y regulatoria es que debe utilizarse y no lo contrario.

Nociones básicas sobre el coronavirus y su mecanismo de transmisión

El coronavirus es un virus respiratorio que se transmite al toser, estornudar o hablar, porque puede viajar por el aire en pequeñas gotas hasta unos 2 metros de distancia. En determinadas circunstancias, las partículas con virus podrían viajar hasta 8 metros[3], aunque se desconoce hasta qué punto estas partículas pueden resultar infecciosas. Además, sabemos que el virus puede permanecer en forma de aerosoles en suspensión durante minutos y que las mascarillas disminuyen de forma muy importante las partículas que se expulsan al hablar[4]. Como los sujetos asintomáticos pueden ser contagiosos, es lógico considerar que cualquier sujeto puede estar infectado salvo prueba en contra, al menos en aquellos lugares donde la epidemia está muy extendida. Además sabemos, por innumerables datos científicos, que el coronavirus se puede transmitir por contacto directo o a través de superficies contaminadas.

De acuerdo a estos datos, concluimos que los tres principios básicos de autoprotección son: 1) Utilización de mascarilla en lugares públicos 2) Mantener una distancia de seguridad mínima de 2 metros y 3) Lavado de manos. Estas medidas son complementarias y no excluyentes. Utilizar mascarilla no significa que se pueda obviar la distancia de seguridad y, mucho menos, el lavado de manos.

Objeciones al uso generalizado de mascarilla

Derechos individuales: En un entorno regulatorio en el que se están limitando libertades individuales básicas, hay un daño económico tan grave y un crecimiento del desempleo sin precedentes, objetar el uso obligatorio de mascarilla alegando derechos individuales es un argumento débil, sobre todo porque el derecho de los sujetos vulnerables a no ser infectados debe prevalecer sobre el derecho a no llevar mascarilla.

Intolerancia o futilidad de las mascarillas: hay sujetos que no toleran la mascarilla, por ejemplo, porque tienen una reserva respiratoria resulta insuficiente. Estas situaciones deben ser contempladas en la norma, y estos individuos ser dispensados del uso de mascarilla. Además, cuando un individuo está solo en un espacio público abierto y las personas más cercanas  a decenas de metros el uso de mascarilla no aporta nada. Lo más importante, en mi opinión, es establecer que, por defecto, los ciudadanos están obligados a llevar mascarilla en espacios públicos y establecer todas las excepciones razonables.

Argumentos psicológicos y sociales e importancia de la educación: Se ha argumentado que el uso de mascarillas puede relajar otras medidas esenciales como el respeto de la distancia de seguridad o del lavado de manos. Los datos científicos sugieren lo contrario: aquellos sujetos que usan unos mecanismos de protección, son más cuidadosos en otras medidas de seguridad y el uso generalizado de mascarillas podría favorecer también el uso simultáneo de otras medidas. [5] [6] [7] [8] [9] [10]  También se dice que el mal uso de las mascarillas puede ser contraproducente y, aunque esto es verdad para casi cualquier cosa, es razonable acompañar el uso de la mascarilla obligatoria de una campaña de educación extensa y sistemática para evitar su mal uso la relajación de las otras medidas.

Argumentos económicos, sanitarios y segunda ola.

Está claro que el confinamiento no puede prolongarse indefinidamente. En el momento oportuno (no es objeto de este artículo sugerir cuándo) habrá que normalizar la situación para que la economía no colapse generando una ola irreversible de paro y miseria. En este escenario el uso de mascarilla obligatorio (junto al testeo y trazado de contactos) será aún más importante que ahora. Sin uso obligatorio de mascarillas [11] [12] [13] en Reino Unido podría haber 1 millón de muertos en una segunda oleada. Aunque el equivalente en España serían 700.000 muertes, esta cifra probablemente se basa en una sobrestimación de la letalidad. Corrigiendo para una letalidad del 1,15 % (según datos de un reciente estudio de seroprevalencia) el equivalente en España serían 270.000 muertes. En todo caso, una tragedia inasumible.

¿Qué tipo de mascarilla se debe utilizar?

Simplificando distinguiré tres tipos de mascarillas: con válvula de exhalación, ffp2 sin válvula y quirúrgicas. Con las primeras, ya sean ffp1, 2 ó 3 con válvula de exhalación (una pieza de plásico fácilmente reconocible) se puede contagiar a otros (baja heteroprotección o protección a otros) y no son apropiadas para la población general. Las ffp2 sin válvula confieren notable auto y heteroprotección, (aunque ningún dispositivo es completamente eficaz ni excluye guardar la distancia de seguridad). Las quirúrgicas proporcionan una autoprotección limitada (siempre mayor que no usar mascarilla) y una aceptable heteroprotección.

Ha habido mucho debate sobre qué mascarillas son mejores para la población general. Para aclarar este aspecto tan importante, intentaré distinguir los aspectos técnicos, logísticos, políticos y normativos. Desde el punto de vista técnico (y siento contradecir a algunos colegas y medios que han publicado cosas diferentes) las ffp2 sin válvula (las habituales) son más adecuadas para autoprotegerse y proteger a los demás, de acuerdo a los datos disponibles (12). De hecho la ffp2 sin válvula es un dispositivo diseñado específicamente para evitar contagios, mientras que la mascarilla quirúrgica está diseñada para evitar que el cirujano contamine el campo quirúrgico. Eso no significa que sea mala idea utilizar la mascarilla quirúrgica para la población en general. Sólo que, ante la escasez se ha decidido utilizar un dispositivo aceptable como sustituto del idóneo. Hay una ventaja adicional y es que, cuando todos utilizan la mascarilla quirúrgica, cada uno protege a los demás y el grado de protección global es alto, lo cual refuerza la necesidad de que la mascarilla sea obligatoria. En un entorno de escasez, y más con la altísima prevalencia de contagios entre los sanitarios, como es lógico, debe darse toda la prioridad al suministro de los dispositivos ffp2 a los sanitarios[14] [15]. Pero esto ni quita ni añade nada al hecho de que la ffp2 sean mejores para proteger de contagios que las mascarillas quirúrgicas. Pasaré de puntillas sobre los aspectos ideológicos o políticos, simplemente diciendo que, el hecho de que un determinado partido apoye más o menos un tipo de mascarilla, tampoco altera el hecho de que técnicamente la ffp2 (sin válvula) cumple la función de proteger de contagios mejor que la quirúrgica. Sería conveniente separar bien los aspectos científico-técnicos de los ideológicos o logísticos para evitar confundir a la población.

En cuanto al aspecto normativo, creo que la norma no debería especificar si la mascarilla utilizada debe ser ffp2 sin válvula, quirúrgica o casera, simplemente decir que es obligatoria. Sí creo que debería aclarar que, en el caso de las mascarillas con válvula de exhalación deben cubrirse con una mascarilla quirúrgica o casera en un entorno público para evitar contagiar a otros. La obligatoriedad de la mascarilla, debería ser revisada eventualmente según cómo sea el progreso de la epidemia, aunque sería raro que pudiéramos prescindir de ella en los próximos meses.

Conclusión: Los datos científicos y técnicos avalan que la mascarilla debe ser obligatoria fuera de casa. El desconfinamiento sin mascarilla obligatoria podría contribuir a provocar, el próximo otoño, una nueva oleada de decenas de miles de muertes en España.

[1] Gordon C S Smith et al Parachute use to prevent death and major trauma related to gravitational challenge: systematic review of randomised controlled trials BMJ. 2003 Dec 20; 327(7429): 1459–1461. doi: 10.1136/bmj.327.7429.1459

[2] Feng S et al Lancet Respir Med https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30134-X1

[3] Coronavirus can travel twice as far as official ‘safe distance’, study says (2020) [Online; accessed

10. Apr. 2020].

[4] Neeltje van Doremalen, Ph.D. Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1 N Engl J Med 2020; 382:1564-1567 DOI: 10.1056/NEJMc2004973

[5] RE Watson-Jones, CH Legare, The social functions of group rituals. Curr. Dir. Psychol. Sci. 25, 42–46 (2016).

6] R Van Houten, L Malenfant, B Huitema, R Blomberg, Effects of high-visibility enforcement on driver compliance with pedestrian yield right-of-way laws. Transp. research record 2393 41–49 (2013).

 [8] Ji-Ming Chen et al Potential utilities of mask wearing and instant hand hygiene for fighting SARS-CoV-2

ORCID iD: 0000-0002-0404-0830

[9] MA Riva, M Benedetti, G Cesana, Pandemic fear and literature: observations from jack londons

the scarlet plague. Emerg. infectious diseases 20, 1753 (2014).

[10] R BliegeBird, et al., Signaling theory, strategic interaction, and symbolic capital. Curr. Anthropology 46, 221–248 (2005).  W Van Damme, W Van Lerberghe, Editorial: Epidemics and fear. Trop. Med. Int. Heal. 5, 511–514 (2000)

[11] Monica Gandhi  The Time for Universal Masking of the Public for Coronavirus Disease 2019 Is Now USA Open Forum Infectious Diseases perspectives

[12] Jeremy Howard  Face Masks Against COVID-19: An Evidence Review doi:10.20944/ preprints 202004.0203.v1

[13] De Kai et al Universal Masking is Urgent in the COVID-19 Pandemic: SEIR and Agent Based Models, Empirical Validation, Policy Recommendations

[14] S Feng, et al., Rational use of face masks in the COVID-19 pandemic. The Lancet Respir. Medicine 0 (2020).

[15] Martina Ferioli Protecting healthcare workers from SARS-CoV-2 infection: practical indications

Eur Respir Rev 2020; 29: 200068