La Ley de Eutanasia (II) ¿Cuándo se puede pedir la eutanasia?

En el post anterior examiné el preámbulo de la Proposición de Ley Orgánica de Eutanasia (en adelante PLOE) y su finalidad. El PLOE reconoce el derecho a pedir la “prestación de ayuda para morir”, pero sometido básicamente a dos condiciones: la existencia de un contexto eutanásico y la libre elección de la misma. Analizo aquí el primero de ellos.

El contexto eutanásico consiste en “Sufrir una enfermedad grave e incurable o un padecimiento grave, crónico e imposibilitante”  (art. 5.1) .

El primer supuesto consistiría en sufrir una enfermedad que “por su naturaleza origina sufrimientos físicos o psíquicos constantes e insoportables sin posibilidad de alivio que la persona considere tolerable, con un pronóstico de vida limitado, en un contexto de fragilidad progresiva.”(art. 3).  Estos requisitos son cumulativos y han de ser objeto de un control “cualificado y externo” como señala el preámbulo, lo que plantea la cuestión de su interpretación.

El requisito de enfermedad grave debe quedar a criterio del médico, pero quizás debería definirse legalmente el concepto de gravedad. Más difícil es la calificación del sufrimiento como constante e insoportable, al ser subjetivo tanto el sufrimiento en sí como el carácter insoportable del mismo. Los estudios muestran muchas divergencias en la consideración del sufrimiento intolerable entre los enfermos y los médicos, y también entre los médicos y los comités de evaluación. El carácter constante también es, además de subjetivo, muy relativo y al parecer poco frecuente: hay estudios indican que solo las personas que además tenían co-diagnosticada una enfermedad mental consideraban el sufrimiento como intolerable de forma continuada. El que la ley exija que la enfermedad grave produzca “por su naturaleza” este tipo de sufrimientos implica una cierta objetivación de esta cuestión: implica que  el médico denegar la solicitud si la enfermedad no es del tipo que genera este tipo de sufrimiento, aunque subjetivamente el enfermo considere que lo es.

El caso del sufrimiento psíquico al que hace referencia la PLOE es especialmente complicado. No está claro qué enfermedades producen que por su naturaleza sufrimientos psíquicos insoportables. Además, el sufrimiento psíquico tiene su origen a menudo en enfermedades de tipo psiquiátrico que como regla general sí son susceptibles de tratamiento. Esto plantea la cuestión de si la decisión de pedir la eutanasia deriva de la enfermedad grave o de una condición psiquiátrica que puede ser tratada, aunque la enfermedad incurable sea uno de los factores causantes de esa depresión. Esto podría conducir a dos interpretaciones perfectamente razonables pero opuestas: entender que siempre hay que denegar siempre la eutanasia por sufrimientos psíquicos pues no tienen su origen en la enfermedad misma y pueden ser tratados; o bien que hay que concederla siempre con la simple manifestación del enfermo, pues la solicitud revela por sí del carácter insoportable del sufrimiento psíquico. La primera interpretación hace inútil la mención de este tipo de sufrimiento y la segunda equivale a negar el carácter motivado o condicionado de la eutanasia, porque si el enfermo puede determinar siempre que su enfermedad le causa unos padecimientos psíquicos insoportables, huelga todo control externo de la solicitud. En los países de nuestro entorno la práctica no se ha decantado por ninguna de las dos opciones extremas, pero parece inclinarse a la segunda. En Holanda, con una regulación semejante a la del PLOE, se admiten como causas de eutanasia la depresión y otras enfermedades psiquiátricas, como se puede ver en el último informe oficial holandés, y en otros países se admite también, si bien con dudas sobre cual  debe ser la intervención en el proceso de los psiquiatras (por ejemplo Canadá).

En relación con el sufrimiento se exige también que no exista “posibilidad de alivio que la persona considere tolerable”. Las últimas palabras parecen indicar que este elemento es puramente subjetivo del paciente. Esto no parece conforme con el espíritu general de la Ley, pues si se exige que el sufrimiento intolerable sea objeto de valoración externa, la posibilidad objetiva de alivio razonable del mismo debería excluir la eutanasia. Está claro que en el caso de sufrimiento físico, el médico puede juzgar cuando una enfermedad los produce y también cuando un determinado tratamiento lo elimina, aunque quizás lo procedente sería que la Ley previera la consulta con un especialista en cuidados paliativos. En el caso de sufrimiento psíquico, quizás la solución sería que si el médico responsable tiene dudas sobre la existencia de una depresión u otra condición psiquiátrica, también remita al paciente a un especialista que evalúe el carácter irreversible de la misma.

El carácter incurable de la enfermedad sí parece de más fácil apreciación médica. Además  es necesario que la enfermedad conlleve un “pronóstico de vida limitado”. En sentido amplio incluso una persona sana y joven tiene un pronóstico de vida limitado, por lo que se podría entender que la Ley quiere referirse a una enfermedad terminal (esperanza inferior a seis meses). En todo caso y dada la gravedad de la decisión y  la responsabilidad en la que puede incurrir el médico, parece necesario que la Ley l0 precise. Lo mismo cabría decir del concepto de “fragilidad progresiva”.

Alternativamente, la eutanasia se puede solicitar si existe un “Padecimiento grave, crónico e imposibilitante”, que el art. 3 considera que existe cuando una persona está “afectada por limitaciones que inciden directamente sobre su autonomía física y actividades de la vida diaria, de manera que no pueda valerse por sí misma, así como sobre su capacidad de expresión y relación, y que llevan asociado un sufrimiento físico o psíquico constante e intolerable para la misma, existiendo seguridad o gran probabilidad de que tales limitaciones vayan a persistir en el tiempo sin posibilidad de curación o mejoría apreciable.” En este caso se exige también un elemento objetivo (limitaciones en lugar de enfermedad grave) y el sufrimiento intolerable.

Las limitaciones deben implicar la imposibilidad de valerse por sí mismo, algo que es objetivable (susceptible de ser apreciado por un tercero) pero relativo: puede considerarse como tal a una persona que no puede subir escaleras pero también hay personas que sin el uso de sus piernas que llevan una vida prácticamente autónoma y casos de personas sin ninguna autonomía con una vida plena (véase este caso). Es cierto que el título se refiere a una limitación “grave” e “imposibilitante” pero a falta de regulación legal más precisa, la zona gris abarcará la práctica totalidad de las solicitudes, y de nuevo recaerá la responsabilidad en el médico.

Las limitaciones pueden afectar también a la  “capacidad de expresión y relación”. No queda claro si la expresión “así como” implica una carácter alternativo o cumulativo, es decir que no está claro si a las limitaciones físicas se han de añadir las de expresión y relación. El contexto podría avalar el carácter alternativo, pero la norma lo debería aclarar. La objetivación de esta incapacidad de expresión y relación también es muy relativa, pues cualquier limitación de los sentidos del oído o la vista, frecuentísimas en edades avanzadas, podría servir de causa suficiente. Es evidente que esa no es la voluntad de la Ley, pero la falta de concreción puede dar lugar a dudas y también a abusos e incertidumbres.

Las limitaciones deben llevar “asociado un sufrimiento físico o psíquico constante e intolerable para [la persona afectada]”. Aquí la norma no exige que el sufrimiento venga determinado por la naturaleza de la limitación y por tanto parece que el carácter intolerable  del sufrimiento es totalmente subjetivo. Esto puede plantear problemas desde un punto de vista el principio constitucional de dignidad. ¿Supone esto admitir que la dependencia -resultado de este tipo de limitaciones- es algo que directamente implica una vida no digna de ser vivida? Es cierto que se hace depender de la voluntad del afectado, pero la mayor autonomía que parece concederse para indicar una  valoración legal distinta a la de la enfermedad. Parece más conforme con los principios del preámbulo que también aquí el médico deba valorar la importancia de esas limitaciones y el sufrimiento intolerable de acuerdo con unos standards generales, pero se encontrará de nuevo con pocos apoyos legales. La ley exige además que exista “seguridad o gran probabilidad de que tales limitaciones vayan a persistir en el tiempo sin posibilidad de curación o mejoría apreciable”. En este caso se trata claramente de un juicio objetivo de un médico, aunque de difícil apreciación.

Queda por examinar quién y como evalúa la concurrencia de estos requisitos. El preámbulo de la Ley dice que la protección exige que el contexto eutanásico sea objeto de “una valoración cualificada y externa a las personas solicitante y ejecutora, previa y posterior al acto eutanásico”. Se tata sin duda de un sistema garantista, lo cual sin duda tiene su reflejo en el articulado, pues existe un triple filtro para la comprobación de los requisitos legales: médico responsable, médico consultor y comisión de garantía. Sin embargo, la regulación plantea dudas en cuanto al procedimiento y las funciones de cada una de estás instancias.

En principio parece que la figura central es el “Médico responsable” que es el “facultativo que tiene a su cargo coordinar toda la información y la asistencia sanitaria del paciente, con el carácter de interlocutor principal del mismo en todo lo referente a su atención e información durante el proceso asistencial”. Sin embargo, en el articulado no se dice en ningún momento que el médico responsable evalúe el contexto eutanásico, refiriéndose solo a su participación en el proceso de información y a la tramitación posterior con el médico consultor, que debe comprobar los requisitos legales a través del estudio de la historia médica y del examen del paciente. Sin embargo, como “responsable”, parece claro que es la persona idónea para apreciar la concurrencia del contexto eutanásico, que combina una serie de factores médicos y subjetivos que la Ley sí le obliga a evaluar. La Ley lo debería aclarar.

También debería regularse como se determina ese médico responsable. Lo lógico es que fuera el médico de cabecera del paciente, porque será el más adecuado para juzgar los elementos objetivos (enfermedad) y subjetivos (sufrimiento, capacidad y ausencia de presiones). Debería asimismo determinarse si en el caso de denegación cabe un recurso o puede acudirse a otro médico, y como se determina éste a su vez. Esta es una cuestión de gran importancia práctica a la vista de lo que ha sucedido en otros países. En Holanda ha adquirido una enorme relevancia una organización que promueve la eutanasia (NNVE) -tiene más asociados que cualquier partido político holandés- y constituye un importante grupo de presión ( ver este artículo). Una de sus actividades es poner en contacto a personas cuyos médicos de cabecera han rechazado aplicar la eutanasia con médicos que pertenecen a la organización. El último informe oficial Holandés destaca como en el caso de los solicitantes por las causas más discutibles (motivos psiquiátricos y demencia senil), la proporción de eutanasias realizadas por médicos de esta organización era del 65% y 40% respectivamente, mientras que en el total representaba solo el 3%. Parece evidente que a falta de una regulación ad hoc, es fácil que se produzca una elusión del criterio médico general -y por tanto de la voluntad del legislador- a través de organizaciones que promueven activamente la eutanasia, lo que debería ser contemplado por la Ley. El que esta organización no solo haga lobby sino que participe en la negociación con las compañías de seguros del precio de la prestación por los médicos afiliados plantea además problemas de conflicto de interés que abordaré en el post siguiente.

Por último  existe un trámite ante la Comisión de Garantía y Evaluación, que es el examen por un profesional médico y un jurista del cumplimiento de los requisitos. No solo tendrán acceso a la documentación sino que podrán entrevistarse con el profesional médico y el equipo, así como con la persona solicitante, y su decisión es susceptible de recurso.

La primera conclusión es que el PLOE no reconoce un genérico derecho a morir sino que lo limita a supuestos que se consideran extremos, caracterizados por la irreversibilidad y el sufrimiento intolerable, y que son objeto de una evaluación externa.

La segunda es que la concreción de ese contexto eutanásico en la práctica es muy incierta con la regulación propuesta. La indeterminación de los conceptos que se utilizan puede dar lugar a interpretaciones muy distintas, por lo que no se cumple la finalidad que expresa el preámbulo de evitar “espacios jurídicos indeterminados que no ofrecen las garantías necesarias”. La falta de concreción puede dar lugar a que se restrinja mucho la eutanasia o, por el contrario, a que se aplique mucho más allá de los supuestos que pretende el legislador. Esto último es lo que ha sucedido en otros países de nuestro entorno con legislaciones semejantes. En Bélgica y Holanda se han ido ampliando tanto los supuestos (enfermedades psiquiátricas) como el número de casos. En Holanda, por ejemplo, el 4% de todas las muertes se produce por eutanasia, lo que parece estar lejos de la frecuencia con la que se dan los supuestos de situación irreversible e intolerable que contempla el legislador y que han generado la demanda social de regulación de la que habla el preámbulo.

Otro grave problema de la indeterminación es que hace recaer una enorme responsabilidad sobre los profesionales sanitarios: la falta de criterios claros unido a la trascendencia de la decisión los coloca en una situación dificilísima, sometidos a la presión del solicitante por un lado y a  la amenaza de sanciones por otro.

Además de tratar de concretar más el contexto eutanásico, la Ley debería también definir mejor las funciones del médico responsable en esta evaluación, el procedimiento a seguir, y darle la posibilidad de remisión a un psiquiatra, posibilidad que se volverá a plantear además en relación con el control de la capacidad que trataré en el post siguiente.