El test rápido de antígeno o la prueba de Fierabrás

Estamos sufriendo una situación límite en la que una pandemia colapsa nuestros sistemas sanitarios, se cobra las vidas de familiares y amigos, y amenaza nuestro estilo de vida poniendo en riesgo nuestro modelo económico y de sociedad del bienestar.

 La sociedad en su conjunto está temerosa y anhela una solución rápida y efectiva. Hemos puesto en manos de nuestros políticos la toma de decisiones para encontrar la solución y recibimos de vuelta falta de transparencia, controversia, enfrentamiento y actuaciones sin soporte de evidencia científica suficiente. Según pasan los meses crece la angustia y, al igual que hacen muchos enfermos crónicos, estamos dispuestos a creer sin espíritu crítico alguno, mensajes que nos prometen soluciones mágicas, sencillas y rápidas.

Un buen ejemplo son las pruebas diagnósticas para la enfermedad Covid 19.

Hasta hace pocos años era realmente difícil acceder a pruebas diagnósticas para evidenciar infecciones víricas. O bien se necesitaban métodos complejos como el cultivo de virus, imposible de realizar a escala, o solo nos quedaba la opción del diagnóstico indirecto midiendo la presencia de anticuerpos en la sangre del paciente. Si aparecían los anticuerpos en la secuencia esperada, es que el paciente estaba sufriendo o había sufrido la infección sospechada. Casi un diagnóstico forense.

La gran revolución en las virosis llegó de la mano del diagnóstico molecular. Mullis y su reacción en cadena de la polimerasa (conocida en español como PCR,  que le valió el Nobel de Química) dieron comienzo a una nueva era en la virología. Desde ese momento la posibilidad de detectar la presencia de genes virales en muestras humanas democratizó el diagnóstico cierto de enfermedades bacterianas y víricas como la tuberculosis, la hepatitis o el SIDA. El perfeccionamiento en paralelo de las técnicas de secuenciación genómica nos permite conocer la secuencia completa de prácticamente cualquier virus en unas horas desde que lo aislamos.

En el caso de la Covid 19, el tiempo que transcurre desde que se describe el nuevo síndrome clínico hasta que se aísla y secuencia el nuevo coronavirus (SARS CoV 2) se mide en días. Periodo similar al necesario desde ese momento hasta disponer de técnicas de PCR suficientemente sensibles y específicas.

Desde muy al principio de la pandemia fuimos capaces de detectar la presencia del virus en los pacientes, facilitando la asistencia correcta y, sobre todo, la acción dirigida a interrumpir la transmisión del virus, trazado de contactos, cuarentenas y aislamientos en su caso. Es importante recordar que el valor de estas pruebas no es fundamentalmente diagnóstico, que lo es, sino limitar la extensión de la epidemia actuando sobre infectados y contactos.

Casi al mismo tiempo que se ponen a punto las técnicas moleculares de PCR, se lanzan al mercado las llamadas pruebas rápidas de antígeno (RAT es su acrónimo en inglés). Estos test son viejos conocidos nuestros y se utilizan también para detectar otros virus, como el de la gripe. Mientras que la PCR es ultrasensible por su diseño, en el que se multiplica millones de veces el genoma viral si está presente en la muestra, los RAT son mucho menos sensibles. Simplemente detectan la presencia de las proteínas del virus si están en cantidad suficiente en la muestra. No amplifican, no multiplican, necesitan una cantidad elevada de proteína para dar un resultado positivo. Mientras que la PCR necesita de instalaciones complejas, especialistas y tiempos largos para obtener un resultado, el RAT nos da un resultado en cualquier entorno en poco mas de un cuarto de hora, aunque la toma de muestra es tan compleja como para PCR.

En definitiva, los RAT son una buena prueba, con indicaciones específicas, pero no detectan pacientes infectados con baja carga viral y esto es importante en los primeros días de la infección, en los pre-sintomáticos, también en asintomáticos y en fases de la recuperación donde todavía se puede contagiar a los contactos. En este momento de alta prevalencia un resultado positivo de RAT es seguramente positivo, pero un resultado negativo deberíamos tomarlo todos como un incentivo para mantener las medidas de protección individual y social y no como un resultado que nos de la falsa seguridad de que podemos relajarnos porque no estamos infectados, ayudaría a extender la infección si hiciéramos lo segundo.

Pues bien, los primeros meses de la pandemia el uso de RAT fue limitado, fundamentalmente en servicios de urgencia hospitalaria para clasificar rápido a pacientes sintomáticos y agilizar la atención, comprobando con PCR los resultados negativos por RAT.

A mitad de año las grandes multinacionales lanzan sus marcas de RAT, con unas especificaciones y fabricación similar a los ya existentes pero rodeados de una campaña de marketing potentísima bajo el slogan “PCR y test rápido de antígeno son lo mismo”, remarcando las ventajas de la inmediatez y ubicuidad de los segundos. Serán la solución para volver a la vida anterior y llenar de nuevo estadios, teatros y aeropuertos con seguridad. La solución mágica que esperábamos.

Los estudios de validación realizados por científicos independientes concluyen con rapidez que el funcionamiento de los nuevos test, de segunda generación, es básicamente el mismo que los de primera, con sus mismas virtudes y limitaciones. Con sensibilidad suficiente solo cuando la cantidad de virus en el paciente es alta.

A partir de ahí comienza una discusión pseudocientífica y de política sanitaria, apareciendo grandes defensores de su uso masivo y también grandes detractores, por el peligro de falsa seguridad que pueden producir.

En aquellos países en los que la capacidad de realizar las PCR suficientes no se ha desarrollado conforme a la creciente necesidad, los defensores han ido elaborando un argumentario basado en su rapidez, en la posibilidad de repetirlos con frecuencia por su bajo coste y ya recientemente, y sin evidencia científica suficiente, en que los individuos negativos para RAT no son contagiosos para otros.

Conviene realzar que un factor importante es la capacidad del país de hacer suficientes PCR a tiempo. En países como Alemania donde este es el caso, no hay discusión. En países en vías de desarrollo o en otros donde la administración sanitaria no ha conseguido escalar la capacidad de hacer PCR, la discusión es vehemente.

Se mezclan además intereses de diferenciación política en algunos casos y se utilizan los RAT como elementos que diferencian gestiones sanitarias de éxito de otras menos eficaces. Se prometió la realización de millones de RAT en varias comunidades autónomas, y que esa sería el arma para detener la extensión de la pandemia.

Hay casos documentados del peligro de uso exclusivo de los RAT para cribado de infectados, como el del equipo del presidente Trump, donde se produjo un brote de más de 40 individuos en pocos días. También estudios serios en marcha donde se intenta comprobar el impacto del auto test frecuente en la disminución de la transmisión como el que desarrolla el NHS británico en personal sanitario.

Lo que sobre todo hay es falta de trasparencia, muchas opiniones y pocos datos.

Para conocer los resultados de los programas de cribado masivo en España hay que investigar en la prensa y se descubrirá que no han sido millones de pruebas, sino cientos de miles, con resultados positivos menores del 0,8 %. Hay casos llamativos como el de Cuevas del Becerro, abriendo los telediarios porque el cribado con RAT detecta un 71% de infectados en el pueblo y casi ninguna noticia los días siguientes, siendo necesario buscar activamente para saber que comprobados con PCR no llegan al 10 %.

La falta de transparencia y de consolidación y análisis de datos es uno de los problemas graves que limitan la toma de decisiones correctas, prevaleciendo la toma de decisiones dirigida de momento por opiniones y estrategias políticas.

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