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Cannabinoides: contra la ideologización de su regulación para uso médico

Desde que a finales de la década de los sesenta se acuñara el famoso lema Lo personal es político, hemos comprobado cómo numerosos ámbitos de nuestra vida cotidiana se han visto arrastrados inexorablemente hacia posiciones ideológicas: desde el medio de transporte con el que nos desplazamos hasta nuestros hábitos alimenticios. Desde hace años, tampoco el espacio público se salva de esta corriente ideologizante, pero ese es otro debate. Digamos que prácticamente nada escapa al remolino de lo políticamente de parte, ya sea en el ámbito institucional, ya en el ámbito social, deteriorando así los cimientos de nuestra maltrecha democracia liberal.

Por ello me gustaría llamar la atención sobre otro elemento que corre el riesgo de ser analizado desde posiciones apriorísticas, próximas a la visión personal de cada uno, pero alejadas de la ciencia: los cannabinoides y la regulación de su uso medicinal, objeto de estudio estos días en una Subcomisión creada al efecto en la Comisión de Sanidad del Congreso de los Diputados.

Antes de analizar este riesgo, es necesario ofrecer una breve definición y contexto de la fiscalización y uso médico de estos compuestos. El término cannabinoide se refiere a aquellos compuestos orgánicos encontrados de forma natural en la planta de cannabis capaces de activar los receptores cannabinoides presentes en el cuerpo humano. Hoy en día se han identificado más de 110 tipos distintos, aunque los más conocidos y estudiados son el THC (tetrahidrocannabinol) y el CBD (cannabidiol). El THC tiene mayor potencia psicoactiva, mientras que el CBD es un cannabinoide prácticamente desprovisto de este tipo de efectos.

Atendiendo brevemente a su tradicional uso médico, es importante recordar que, ya en el siglo XIX, se utilizaban tinturas de cannabis en Gran Bretaña y EE.UU. para aliviar el dolor y las náuseas. Con el paso del tiempo, su uso fue disminuyendo a medida que, a principios del siglo XX, comenzaron a desarrollarse fármacos que podían administrarse en dosis normalizadas por vía oral o mediante inyección, en lugar de extractos de cannabis que variaban en calidad y contenido.

Este desarrollo de la farmacología moderna, que conllevó una serie de ventajas incuestionables en términos de seguridad, eficacia o trazabilidad, favoreció que el uso médico del cannabis corriera una suerte distinta. La incapacidad que, por aquel entonces, existía para obtener preparaciones estandarizadas, así como los estragos que causaba el consumo de drogas, derivó en su inclusión en la Convención Única de 1961 sobre Estupefacientes como droga sin usos médicos, decisión que marcó un antes y un después en el estudio de sus propiedades medicinales.

En efecto, su inclusión en la Lista IV puso fin a su posible uso médico en los países que firmaron el Tratado, entre ellos España, pues los gobiernos querían evitar transmitir un mensaje equivocado a los jóvenes si se reconocía su vertiente médica. Seis años después de la firma se aprobada la Ley 17/1967, de 8 de abril, por la que se actualizan las normas vigentes sobre estupefacientes y adaptándolas a lo establecido en el convenio de 1961 de las Naciones Unidas, hoy en vigor.

Ya en la década de 1990, tras el descubrimiento del sistema cannabinoide que todos tenemos, volvió a surgir el interés por los posibles usos médicos de estos compuestos, pues su descubrimiento dejaba entrever que los cannabinoides podían utilizarse para tratar el dolor crónico y en determinados trastornos neurológicos.

Fruto de los sucesivos avances y de la generación de evidencia, en 2019 el Comité de Expertos en Farmacodependencia de la OMS declaró que el nivel de fiscalización de la planta y sus derivados debería prevenir los daños causados por su consumo, pero, al mismo tiempo, no representar un obstáculo para su uso con fines médicos.

En esta misma línea se pronunció el Parlamento Europeo en febrero del mismo año hasta que, en diciembre de 2020, la Comisión de Estupefacientes de Naciones Unidas adoptó una importante decisión sobre la fiscalización internacional del cannabis al retirarla de la Lista IV, donde figuraba junto a opiáceos peligrosos y altamente adictivos como la heroína, y ubicarla en la Lista I, donde se sitúan aquellas sustancias con potencial uso médico.

De forma paralela a los avances producidos en los organismos internacionales, numerosos países, primero en Norteamérica –como Canadá y EE.UU– y posteriormente en Europa –como Alemania, Reino Unido, Italia o Grecia, y más recientemente, Portugal– han puesto en marcha distintos programas que regulan su uso médico.

Pero ¿qué quiere decir uso médico? Aunque no hay una definición oficial, uso médico se refiere al supervisado por profesionales sanitarios, no fumado, empleado exclusivamente respecto de una lista de indicaciones específica, dispensado con receta y prescrito solo si hay evidencia de su calidad, seguridad y eficacia para su uso medicinal. Asimismo, por lo general se utiliza junto a otros tratamientos médicos, no en solitario, y únicamente en aquellos casos en que los pacientes que no han reaccionado favorablemente a los tratamientos convencionales.

Este es, a grandes rasgos, el contexto en el que hace pocos días arrancó en el Congreso de los Diputados la subcomisión constituida en el seno de la Comisión de Sanidad, cuya finalidad es estudiar cómo los distintos países –especialmente, los europeos– han abordado la regulación del cannabis para uso médico.

Su informe, si no hubiera retrasos, se espera para finales de junio, y podría ser el primer paso para poner fin a la situación actual de excepcionalidad: somos, junto con Bélgica, el único país de nuestro entorno europeo que carece de algún tipo programa de acceso, siquiera en desarrollo, que extienda sobre los pacientes españoles los mismos derechos y garantías que ya asisten a otros pacientes europeos.

En este punto, es importante distinguir la función del Congreso de los Diputados de la de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). El primero no podrá, en ningún caso, debatir acerca de cuestiones estrictamente clínicas -no es su labor-, pero sí podrá, una vez escuchadas las comparecencias de los diferentes expertos, elaborar una serie de recomendaciones para que, esta vez sí, la AEMPS pueda recoger el guante político y poner en marcha, en su caso, un programa de acceso en el ámbito de sus competencias.

Es por todos conocida la solvencia de la AEMPS a la hora de establecer los criterios, requisitos y el balance riesgo/beneficio que debe superar cualquier sustancia destinada a mejorar la Salud de las personas. Por ello debemos reclamar de los representantes de los grupos políticos presentes en esta subcomisión el mismo estándar de rigor y altura de miras a la hora de analizar y negociar las recomendaciones que emitan.

El uso médico de cualquier compuesto no puede ser campo para la disputa ideológica, derive del cannabis o de cualquier otra planta. Los compuestos orgánicos no son de izquierdas, liberales o de derechas, progresistas o conservadores. Tampoco lo son los estándares de calidad y seguridad exigidos al resto de medicamentos y productos sanitarios y que deberían cumplir los preparados con cannabinoides que estuvieran destinados a uso humano.

Existen muchos y buenos ejemplos. En Alemania gobernaba el centroderecha, mientras que en Portugal lo hacía el centroizquierda, cuando sendos países adaptaron sus marcos normativos y permitieron a sus respectivas agencias reguladoras poner en marcha estos programas de acceso de cannabis de uso médico.

De igual forma, nuestros representantes deben estar a la altura de la sociedad española, que desde hace años se ha mostrado amplísimamente a favor de su regulación médica siempre que se le ha preguntado. También a nivel social, conviene señalar que el 18% de los ciudadanos vive con dolor crónico, según advierte la Sociedad Española del Dolor (SED), que también indica que el 70% de los centros de salud consideran que no tienen los recursos necesarios para abordar correctamente el dolor de sus pacientes.

Convirtamos los trabajos de esta subcomisión en un reducto de debate serio, riguroso y sereno sobre qué podemos aprender de aquellos países que han establecido programas exitosos, con el único fin de ampliar las herramientas a disposición de nuestros profesionales sanitarios y de aquellos pacientes que lo necesiten.

El fin no justifica los medios. Sobre el Auto del TSJ de Madrid de 8 de octubre de 2020

Como no teníamos bastante con la propia pandemia, sigue el culebrón político-judicial sobre el confinamiento de Madrid. Decimos político-judicial no porque Auto TSJM Sala Contencioso-Advo. Sec. 8ª 8 oct 2020 2 tenga en absoluto un tinte político, sino por la utilización político partidista que -inevitablemente, dada la situación de enfrentamiento generada entre la CAM y el Gobierno central- se está haciendo del mismo. En todo caso, intentaré hacer un resumen sencillo para no juristas de lo que se está debatiendo en este procedimiento, cuyo objeto es la ratificación de la Orden 1273/2020 de 1 de octubre de 2020 que introduce determinadas restricciones a la libre circulación en determinadas zonas de Madrid.

Como recordarán los lectores, hace unos días dediqué un post al «confinamiento» de Madrid por la vía de la Declaraciones de Actuaciones Coordinadas en materia de salud pública, explicando como funcionaba este mecanismo en base a lo dispuesto en el art. 65 de la Ley 16/2003 de 28 de mayo  de Cohesión y Calidad del Sistema Público de Salud  (que es el que, a su vez, da lugar a la Orden Comunicada del Ministerio de Sanidad de 30 de septiembre de 2020, aunque no hubo consenso en el Consejo Interterritorial de Salud y a la Orden  1273/2020, de 1 de octubre para dar cumplimiento a dicho mandato y que es el objeto del procedimiento en cuestión) pero sin entrar -tal y como algún agudo comentarista detectó- en el espinoso tema de si era posible por esa vía restringir derechos fundamentales, más en concreto el derecho a la libertad de circulación. Posteriormente en otro post, el profesor de Derecho Constitucional Germán Teruel manifestó sus dudas al respecto inclinándose por la necesidad de utilizar el estado de alarma. Todo ello en defecto de una modificación «ad hoc» de la LO     3/1986 de 14 de abril de Medidas especiales en materia de Salud Pública    o incluso de la propia Ley  16/2003 que es la supuestamente sirve de cobertura normativa a la Orden cuya ratificación se solicita.

Pues bien, es precisamente sobre esta cuestión sobre la que se pronuncia el importante Auto del TSJ de Madrid de 8 de octubre de 2020. La necesidad de la intervención de la autoridad judicial para ratificar (o no) la Orden 1273/2020, de 1 de octubre deriva de que contiene medidas limitativas de derechos fundamentales, lo que hace necesaria la intervención judicial, tal y como ha venido sucediendo con diversas medidas de tipo similar adoptadas por otras CCAA o por la propia CAM. Entre ellos el propio TSJ de Madrid que ya se había pronunciado previamente sobre  la necesidad de la autorización o ratificación judicial para las medidas sanitarias que impliquen privación o restricción de la libertad o de otro derecho fundamental dado que, como es lógico, los derechos fundamentales no tienen un contenido absoluto y son susceptibles de limitaciones o restricciones en determinados supuestos como recuerda el Tribunal Constitucional.

También es preciso señalar que la competencia del órgano judicial en estos casos se limita a examinar la cobertura legal de estas medidas, si la Administración que las acuerda es la competente y si respeta los parámetros de justificación, idoneidad  y proporcionalidad que exige el TC para la restricción, o limitación de dichos derechos fundamentales, lo que manifiestamente exige entrar en consideraciones epidemiológicas de fondo, como ha ocurrido con ocasión de otros pronunciamientos judiciales. Aunque el TSJ insiste en que su competencia no se extiende a revisar aquellas recomendaciones o consejos dirigidos a la población que no constituyen limitación o restricción de ningún derecho fundamental sino meras indicaciones desprovistas de fuerza imperativa alguna, no cabe duda de que un Auto como el que comentamos tiene un impacto muy grande -al menos potencialmente- en las decisiones de los ciudadanos.

Claro está que la utilización de estos parámetros en cada caso concreto plantea el problema de una posible diversidad de pronunciamientos judiciales incluso en situaciones muy parecidas. De hecho, para evitar al menos la dispersión de criterios entre los juzgados de lo contencioso-administrativo se introdujo una modificación en el art. 10.8 de la Ley de Jurisdicción Contencioso Administrativa en su relación con el art. 122 quater de dicha ley procesal por ley 3/2020 de 18 de septiembre para atribuir la competencia a los Tribunales Superiores de Justicia de las CCAA.

Lógicamente, se plantea también el problema de qué ocurre cuando nadie acude a la vía judicial, puesto que hemos visto que no ha sido igual la reacción de otras CCAA igualmente obligadas por la Orden Comunicada, e igualmente gobernadas por el PP. Pero esta es otra cuestión. Ya sabemos que esto es lo que tiene la politización de la pandemia.

En todo caso, con respecto al fondo del asunto que es lo que aquí nos interesa, el TSJ recuerda que la Orden comunicada del Ministro de Sanidad de 30 de septiembre de 2020, en su apartado primero, declara como actuaciones coordinadas en salud pública para responder a la situación de especial riesgo por transmisión no controlada de infecciones por COVID-19, de
acuerdo con lo establecido en el artículo 65 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud determinadas actuaciones entre las que se encuentra la restricción de la entrada y salida de personas de los municipios incluidos en su ámbito de aplicación, salvo para aquellos desplazamientos, adecuadamente justificados, que se produzcan por alguno de los motivos que expresa, medidas restrictivas que son reproducidas en la Orden 1273/2020, de 1 de octubre, de la Consejería de Sanidad, en ejecución de las actuaciones contempladas en la declaración de actuaciones coordinadas.

Pues bien, el TSJ considera que no puede ratificar las medidas sanitarias restrictivas de derechos fundamentales porque la habilitación legal para hacerlo no es suficiente, analizando si la previsión del artículo 65 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, autoriza la restricción de derechos fundamentales y libertades públicas. Es importante que llega a esta conclusión con independencia del juicio (que no llega a realizar) sobre si las medidas restrictivas de tal derecho fundamental han sidon necesarias e idóneas para evitar la extensión de la
enfermedad en una situación de pandemia como la actual, pues la ausencia de habilitación legal para la restricción del derecho fundamental en la norma expresada impide directamente su adopción en base a dicha habilitación, sin perjuicio -también aclara- de que en nuestro ordenamiento jurídico existan otros instrumentos y procedimientos que autorizan, sin duda, la limitación del derecho fundamental a la libre circulación en determinados supuestos con el sometimiento a las garantías y medios de control corerspondientes.

Los argumentos del TSJ, anclados sobre todo en la jurisprudencia del TC al respecto, se reducen básicamente al carácter de ley ordinaria y no orgánica de la Ley 16/2003 de 18 de mayo que sirva de soporte legal a la Orden de 1 de octubre de 2020 (aunque reconoce que cabe la posibilidad de que por Ley Orgánica, e incluso mediante Ley Ordinaria, se permita la adopción de medidas concretas que limiten el ejercicio de determinados derechos fundamentales sin necesidad de acudir a la excepcionalidad constitucional que implica la declaración de un estado de alarma) y sobre todo en que dicha norma no prevé habilitación legal alguna para el establecimiento de medidas limitativas del derecho fundamental a la libertad de desplazamiento y circulación de las personas por el territorio nacional o de cualquier otro derecho fundamental, sin que tampoco contenga referencias de forma directa o indirecta, a la posible limitación de derechos fundamentales con motivo del ejercicio de las funciones legalmente encomendadas al Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Por último, añade que no se establecen en forma alguna los presupuestos materiales de una eventual limitación de derechos fundamentales, inherentes a las más elementales exigencias de certeza y seguridad jurídica.

Y lo más curioso es que, como bien señala el TSJ, el legislador ha tenido la oportunidad de hacerlo bien. Porque precisamente ha reformado la LO 16/2003 durante la pandemia, en concreto por real Decreto-ley 21/2020 de 9 de junio en concreto para garantizar la adecuada  coordinación entre las autoridades sanitarias y reforzar el funcionamiento del conjunto del sistema nacional de salud, ante crisis sanitarias, pero no ha dicho nada de autorizar medidas limitativas de la libertad de circulación, como muestra el hecho de que asocie de forma reiterada las mismas a la declaración de estado de alarma.

De hecho incluye un interesante «tirón de orejas» al final que no me resisto a transcribir porque creo que expresa muy bien lo que muchos juristas pensamos de todo esto.

«Resulta llamativo que ante el escenario sanitario descrito no se abordara una reforma de nuestro marco normativo más acorde con las confesadas necesidades de combatir eficazmente la pandemia del Covid-19 y afrontar la grave crisis sanitaria que padece el país, pese al consenso doctrinal existente acerca de que la regulación actual de los instrumentos normativos que permiten la limitación de derechos fundamentales, con el objeto de proteger
la integridad física (artículo 15 CE) y la salud (artículo 43 CE), íntimamente conectados entre sí, resulta ciertamente deficiente y necesitada de clarificación».

Conclusión: el art 65 de la LO 16/2003 no contiene una habilitación legal para el establecimiento de medidas limitativas de derechos fundamentales y la Orden no se ratifica.

Sin duda, un triunfo para la CAM y para su cuestionada Presidenta. Político. Pero a nosotros lo que nos interesa es que resulta clarificador desde el punto de vista del Estado de Derecho, y de la protección de los derechos fundamentales y creo que contribuye a poner un poco de orden (jurídico) en el desalentador panorama español. Que obviamente la voluntad de la CAM no fuera defender el Estado de Derecho sino su posición política particular y su enfrentamiento con el Gobierno central es lo de menos.  El caso es que, como siempre recordamos en Hay Derecho, el fin no justifica los medios. A ver si de una vez el legislador se pone las pilas y hace las cosas bien, que falta nos hace. Nos jugamos mucho.

 

 

El político y el científico: a propósito del doctor Simón: reproducción artículo en Crónica Global de nuestra coeditora Elisa de la Nuez

Quizás uno de los síntomas más claros de la polarización política y social durante esta pandemia es la polémica en torno a la figura del doctor Fernando Simón, director desde 2012 del Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias del Ministerio de Sanidad, que ya era conocido por su actuación como portavoz del comité especial sobre la enfermedad del virus del ébola en España en 2014 pero lo ha sido ahora mucho más como portavoz del Ministerio de Sanidad durante la pandemia. Desde mi desconocimiento sobre su trayectoria  profesional anterior y sobre su perfil de epidemiólogo lo que me  llama profundamente la atención es que se haya convertido en una bandera o símbolo partidista. Para sus defensores (básicamente los medios, ciudadanos y políticos de izquierdas) se trata de una figura intocable, hasta el punto de que se solicitan reconocimientos y se recaban firmas y apoyos. Para sus detractores (medios, ciudadanos y políticos de derechas) es un incompetente y un mentiroso.  Probablemente este sea el drama de nuestros expertos y más en estos tiempos convulsos: que tarde o temprano acaban sirviendo de parapeto de políticos que quieren eludir sus responsabilidades o de diana para los que aprovechan para atacar mejor a sus rivales. Olvidando unos y otros que estamos hablando de personas que además tienen unas responsabilidades muy distintas a las políticas. O al menos así debería ser.

Porque el problema es precisamente que los políticos prefieren escudarse en el informe o la recomendación de un experto a la hora de tomar decisiones arriesgadas: así, si las cosas salen mal, siempre pueden decir que no hicieron más que seguir el criterio de los técnicos. Ejemplos tenemos muchos en nuestra vida política: de hecho, lo habitual es que nuestros políticos eludan sus responsabilidades -incluso las jurídicas- amparándose en la existencia de un criterio técnico que sólo les permitía actuar de una manera determinada, obviando que podían haber adoptado otra decisión a la vista de las circunstancias o de las consideraciones (políticas) que hayan estimado oportunas en cada caso. Para eso precisamente tenemos gobiernos de políticos y de funcionarios  y  no tecnocracias.

En el caso del doctor Simón, lo primero que hay que decir es que la actual crisis es tremendamente compleja y probablemente se requerían unas capacidades de gobierno, de gestión y técnico-científicas muy superiores a las que tiene España en este momento.  Pero esto no impide darse cuenta de que su papel no ha sido particularmente brillante durante esta crisis, por lo que es normal que su figura no inspire demasiada confianza en general.  Pero resulta que la confianza es clave en una situación como la que vivimos donde la incertidumbre es máxima, y la necesidad de contar con un liderazgo científico y técnico creíble es esencial en un momento en que de este tipo de decisiones dependen no ya la salud sino también el bienestar económico y social de muchos españoles.  En este sentido, la falta de transparencia (al negarse a dar los nombres de los miembros del Comité científico para decidir sobre la desescalada) es un error tremendo puesto que la opacidad introduce un factor adicional de desconfianza. Pero además su desgaste, al intentar responder a preguntas cada vez más incómodas de forma un tanto peculiar, es  manifiesto. Por último, el hecho de que voluntaria o involuntariamente se haya convertido en el estandarte de una de las facciones supone un problema evidente para que todos los ciudadanos asuman su liderazgo y con él los sacrificios que se les piden.

En definitiva, siempre llega el momento (que es realmente lo que diferencia al final a los técnicos de los políticos) de elegir entre la responsabilidad y la dignidad profesional y consideraciones de otro tipo. Como, por cierto, ha hecho la directora general de la Salud Pública de la Comunidad de Madrid, también médico de profesión. No nos engañemos: lo mismo que los políticos siempre pueden elegir aunque intenten cubrirse bajo el manto de la tecnocracia, los técnicos siempre pueden elegir, aunque intenten cubrirse bajo el manto de la política.