La  Proposición de Ley Orgánica de Eutanasia (en adelante PLOE) somete la posibilidad de solicitar la llamada “prestación de ayuda para morir” a la existencia de un contexto eutanásico, analizado aquí, y a que la decisión del solicitante sea  verdaderamente libre. El preámbulo exige que se “produzca con absoluta libertad, autonomía y conocimiento, protegida por tanto de presiones de toda índole que pudieran provenir de entornos sociales, económicos o familiares desfavorables, o incluso de decisiones apresuradas”, y el artículo 4 reitera ese principio y requiere que se den los medios para que la “decisión sea individual, madura y genuina, sin intromisiones, injerencias o influencias indebidas.”

El primer requisito para que el consentimiento sea libre es que sea informado: si no existe un conocimiento real y completo de su situación y de las distintas opciones, la decisión quizás sea autónoma, pero no existirá libertad propiamente dicha. Por ello la PLOE exige que el solicitante disponga “por escrito de la información que exista sobre su proceso médico, las diferentes alternativas y posibilidades de actuación, incluido en su caso el acceso a los cuidados paliativos integrales comprendidos en la cartera de servicios comunes y a las prestaciones que tuviera derecho de conformidad a la normativa de atención a la dependencia”.

En cuanto al contenido de la información, la PLOE exige que se refiera a tres cuestiones: su enfermedad, los cuidados paliativos y las ayudas a la dependencia. Mientras que el médico de cabecera parece adecuado para explicar el tratamiento y evolución de la enfermedad, no está claro que todos los médicos tengan la preparación para explicar las implicaciones de los cuidados paliativos y la medida en la que pueden aliviar el sufrimiento intolerable. Esto tiene mucha importancia pues los especialistas en paliativos refieren que de los muchos enfermos  que piden morir cuando llegan a su unidad, un mínimo porcentaje persevera en esa solicitud una vez aplicados los cuidados (ver este artículo en El Pais). En consecuencia, sin una información de calidad sobre estos cuidados –y sin posibilidad real de acceder a ellos- no es posible una elección libre, y como la PLOE pretende establecer un sistema garantista sería conveniente  exigir una información por un médico especialista. Incluso cabría plantearse si no sería más acorde con los principios que inspiran la Ley que la aplicación de los cuidados paliativos por una unidad especializada fuera un paso previo indispensable para la eutanasia. Hay que tener en cuenta que la Sociedad Española de Cuidados Paliativos ha denunciado la falta de acceso real a esas unidades en España.

La información sobre la atención a la dependencia también es problemática pues los médicos no tendrán en general ningún conocimiento en esta materia. Se podría establecer un modelo de documentación a entregar con información sobre ese tema, pero no parece suficiente porque la efectiva disponibilidad de esas ayudas y la adaptación al caso concreto requerirá normalmente una explicación por alguien especializado como un asistente social. Esta cuestión es también importante para asegurar la decisión libre pues un motivo frecuente para pedir la eutanasia es el miedo a la dependencia.

En cuanto a la forma y tiempo de dar la información, el artículo 8 parece indicar que esta se realiza por el médico responsable una vez realizada la primera solicitud y en el “proceso deliberativo” subsiguiente: el art. 6 exige que se le entregue por escrito “sin perjuicio de que dicha información sea explicada por el médico responsable directamente al paciente”. Sin embargo, el mismo artículo dice que el médico responsable debe reclamar el documento de consentimiento informado al término del proceso deliberativo. No queda claro por tanto en qué momento se da esa información. Tampoco queda claro si el proceso deliberativo implica una entrevista personal con el médico responsable o basta cualquier otro tipo de comunicación. La norma también exige que el médico responsable se asegure de que comprende la información, lo que implica un juicio sobre la capacidad del solicitante y parece implicar que esa información proporcionada es comprensible o ha sido aclarada por él. Sí parece necesaria la entrevista personal con el médico consultor, pues debe “examinar” al paciente, pero la norma en cambio no hace referencia a la información y parece que su función se limita a apreciar el contexto eutanásico.

La regulación de esta fase informativa resulta confusa e insuficiente, sobre todo cuando la comparamos con lo que se exige para una decisión mucho menos trascendente como la de firmar un préstamo hipotecario. La Ley 5/2019 de Contratos de Crédito Inmobiliario exige: la previa entrega y explicación por el banco de  una información estandarizada, accesible y completísima de todos los aspectos económicos y jurídicos de la hipoteca; un sistema que garantiza la entrega de la información por escrito con un plazo de al menos 10 días antes de la firma; la obligatoria comparecencia personal del deudor (sin el banco) ante el notario, que ha de explicar verbalmente cada uno de los requisitos y condiciones del préstamo; la realización en ese momento de un test para que el notario compruebe la efectiva comprensión de las condiciones; una segunda comparecencia ante notario, ya con el banco, en la que tras una nueva lectura del contrato se firmará, en su caso, el préstamo hipotecario.

El segundo requisito del consentimiento es que el solicitante sea capaz y no esté influenciado.

En cuanto a la capacidad, el artículo 5.1.a de la PLOE exige “tener mayoría de edad y ser capaz y consciente en el momento de la solicitud”, un requisito natural ya que el fundamento principal de este derecho es la autonomía de la voluntad, conforme al preámbulo. Parece así rechazarse la tendencia de los otros países europeos que hace tiempo admitieron la eutanasia, pues tanto en Bélgica como en Holanda se limitaba inicialmente a los mayores de edad pero se modificó la Ley para aplicar la eutanasia a menores (ver aquí). La influyente asociación holandesa NVVE promueve la eliminación del límite actual de 12 años, y desde 2005 se aplica en la práctica -y al margen de toda regulación- a los recién nacidos con arreglo a un protocolo médico pactado con la Fiscalía holandesa.

La norma exige la reiteración del consentimiento en una segunda solicitud, pasados 15 días desde la primera. Se puede discutir si ese plazo es suficiente para garantizar, como dice el preámbulo, una decisión madura y no apresurada. En todo caso se debería especificar que la capacidad ha de mantenerse en todas las solicitudes.

Tampoco se especifica si es necesaria la capacidad y la consciencia en el momento de realizar la eutanasia, pero dado que el consentimiento es revocable (art. 6) es evidente que ha reiterarse en ese momento y por tanto debe tener capacidad para hacerlo, cuestiones ambas que se deberían hacer explícitas.

En las jurisdicciones que han aprobado la eutanasia, se plantea un debate en torno a la capacidad de personas con problemas psiquiátricos. En relación con el juicio de capacidad, en Oregon se establece la necesidad de exigir la consulta con un psiquiatra. Este estudio relativo a enfermos de cáncer terminal en Holanda demostró que de los que solicitaban la eutanasia, un 59% tenían una depresión clínica (el porcentaje entre los que no la solicitaban era del 8%). Teniendo en cuenta que el 90% de las personas que se suicidan padecen una depresión y que ésta es susceptible de tratamiento médico, habría que valorar establecer esta consulta con carácter obligatorio. Como expuse en este post, la existencia de este tipo de enfermedades plantean dos problemas: por una parte si el consentimiento es válido, y por otro si la causa de la solicitud es la enfermedad grave o la depresión causada por ella, en general no incurable. Para un juicio adecuado de estos problemas, dado el carácter garantista de la PLOE, parece imprescindible que se prevea la intervención de un psiquiatra.

La norma plantea una grave duda acerca de la solicitud por personas con discapacidad. Aunque en principio se exige la capacidad en el art. 6, el art. 4.3 dice: “En especial, se adoptarán las medidas pertinentes para proporcionar acceso a las personas con discapacidad al apoyo que pueden necesitar en el ejercicio de los derechos que tienen reconocidos en el ordenamiento jurídico.” Dentro del contexto de una Ley que regula el llamado “derecho a morir”, parece que esto significa que se puede complementar la capacidad de estos con los apoyos necesarios. Es decir con la concurrencia de las personas encargadas de la protección y defensa de las personas con discapacidad (guradadores de hecho o personas designadas pore la persona con discapacidad o en su defeecto por el Juez) podrán decidir la aplicación de la eutanasia a las mismas. Aunque obviamente esto implicaría una voluntad del solicitante, la existencia de grados muy diversos de incapacidad, los posibles conflictos de intereses y la posibilidad de que esos apoyos sean prestados por una administración pública plantea la duda de si con esta posibilidad la eutanasia está abriendo la puerta a la eugenesia.

La ley exige que no exista presión externa tanto en el preámbulo como en la Ley, pero no establece ningún protocolo para asegurarse de dicha falta de presión. Las presiones son difíciles de detectar pero existen: un estudio reciente señala entre los motivos más frecuentes que citan los solicitantes de eutanasia la sensación de ser una carga o el miedo a la dependencia. A estos efectos, la Ley debería aclarar que es necesaria una entrevista personal con el médico responsable y otra con el consultor sin presencia de ninguna otra persona, en la que estos garanticen su capacidad y falta de influencia. Es llamativa la diferencia de esta decisión con las garantías que la Ley ha establecido para pedir un simple préstamo hipotecaario, en la que se especifica que el estudio de la misma con el notario se realiza en un acta previa sin  representantes del banco.

La ley tampoco establece unas salvaguardas claras en relación los posibles conflictos de interés. En un  reportaje de The Guardian sobre la eutanasia en Holanda, el autor destaca el problema que puede plantear que la influyente asociación pro-eutanasia NVVE intervenga en la negociación de los precios a pagar por las aseguradoras al médico que realiza la “prestación de la ayuda para morir” (3000 euros). La combinación de intereses de parientes, médicos asociados a la NVVE y compañías de seguros en acortar la vida de personas dependientes pueden actuar en la dirección de presionar al paciente, y también como incentivos para no aplicar correctamente la Ley, como de hecho sucede como veremos al examinar las dificultades de control. En el caso español, hay que tener en cuenta el precedente del aborto. Se trata también de una prestación de carácter público, pero que se realiza en clínicas privadas en un 90% de los casos, casi siempre en centros concertados, es decir a cargo de la seguridad social. No sería extraño que en este caso también se produjera esta subcontratación al sistema privado (se prevé en el art. 14), dando lugar a grupos interesados económicamente en promover la eutanasia. A evitar este tipo de problemas parece encaminado la D.A. 6 del PL que dice: “No podrán intervenir en ninguno de los equipos profesionales quienes incurran en conflicto de intereses ni quienes resulten beneficiados de la práctica de la eutanasia” pero esto parece difícilmente compatible con la realización en centros privados o concertados, pues obviamente cobrarán por sus servicios tanto el médico como el centro. Debería separarse totalmente la evaluación del contexto eutanásico y la capacidad de la eutanasia de la ejecución de la misma, pero el control será sin duda difícil.

Un problema particular plantea la solicitud de eutanasia en un documento de voluntades anticipadas. La PLOE prevé que no es necesario el procedimiento de formación del consentimiento si se dan dos circunstancias (art. 5.2): que el médico responsable certifique que el paciente no tiene capacidad de hecho y que este haya otorgado un documento de instrucciones previas. En ese caso “se podrá facilitar la prestación de ayuda para morir conforme a lo dispuesto en dicho documento. En el caso de haber nombrado representante en ese documento será el interlocutor válido para el médico responsable.” Este tipo de instrucciones servían hasta ahora para determinar los tratamientos médicos a utilizar en caso de incapacidad del paciente, excluyendo determinadas actuaciones médicas para casos de muerte cerebral o coma (respiradores, alimentación, etc…) o para indicar la aplicación de métodos paliativos. Pero en el ámbito de la eutanasia plantean problemas específicos.

Primero, resulta incoherente que en este caso no se requiera ninguna información previa o consulta. Segundo, no está claro cómo se van a evaluar los requisitos del contexto eutanásico (ver aquí), en particular la situación de sufrimiento intolerable. La solución sería que en las instrucciones previas se exprese cuál es la situación que él considera como sufrimiento intolerable. Pero esto plantea problemas, pues la capacidad de adaptación del ser humano ha sido comprobada muchas veces, de manera que una vez sitauadas en ellas. las personas consideran  tolerables situaciones que antes consideraban insoportables.

Además, se plantea el problema de la revocabilidad del consentimiento, que la Ley reconoce. ¿Qué sucede si la persona que declaró querer la eutanasia si tenía demencia senil declara, una vez reducidas sus facultades mentales, que no la quiere? Es evidente de acuerdo con la nueva concepción de la discapacidad, que debe prevalecer la voluntad presente de la persona con discapacidad, pero la PLOE no lo explicita. También es problemático el supuesto en que la incapacidad ha llegado a un grado en el que no está claro que comprenda o que pueda expresar su voluntad acerca de su muerte. Finalmente, si teniendo una capacidad reducida lo consiente, ¿es válido ese consentimiento? Es capaz para confirmarlo en ese momento. La única manera de superar estas incertidumbres sería que el representante al que hace referencia el art. 5.2 complete.  Cabría interpretar también que el inciso del art. 4.3 antes citado permite esa confirmación para los que no hubieran designado representante, atribuyéndole el poder público los apoyos que completarían su consentimiento. Pero esto encaja mal con el espíritu y finalidad de la Ley, que insiste en respetar una voluntad libre, genuina y sin intromisiones. Por otra parte, ¿hasta dónde llegaría esa representación? ¿Para complementar la capacidad de la persona con capacidad reducida que manifiesta querer morir? ¿También para el que no puede manifestarse, o incluso al que se opone con una capacidad disminuida? Las graves dificultades de aplicación de la eutanasia derivada de instrucciones quizás aconseje limitar estas a la eutanasia pasiva o no prolongación de la vida por medios artificiales.

La PLOE establece un procedimiento para garantizar la seriedad y autenticidad del consentimiento exigiendo (art. 6) un “documento fechado y firmado por el paciente solicitante, o por cualquier otro medio que permita dejar constancia de la voluntad inequívoca de quien la solicita, así como del momento en que se solicita.” También lo puede firmar y fechar otra persona haciendo constar que el solicitante no se encuentra en condiciones de firmar el documento e indicar las razones. La única garantía formal es que se tiene que firmar en presencia de un profesional sanitario, que lo rubricará. Esto parece claramente insuficiente para garantizar la veracidad de la fecha y la autenticidad de la firma y rúbrica, y parece que se debería exigir al menos que el sanitario firme y feche el documento y afirme la capacidad del solicitante en ese momento. El sistema, de nuevo, contrasta con las exigencias de la Ley 5/2019 para firmar un préstamo hipotecario. Además, la experiencia en Bélgica y Holanda demuestra que los plazos y las formalidades se incumplen de manera habitual, sin que los mecanismos de control consigan evitarlo (ver este estudio).

Para la segunda petición  no se establece ningún requisito formal en la Ley. Tras esta segunda petición el médico responsable tiene que retomar el proceso deliberativo al objeto de atender cualquier duda o necesidad de ampliación de información, pero tampoco se dice en qué forma. Posteriormente el médico debe dejar pasar 24 horas y recabar de nuevo el consentimiento -aunque tampoco indica la norma como-. En este punto la norma hace referencia a recabar “la firma del documento del consentimiento informado”, lo que resulta extraño porque parece que ese consentimiento informado correspondería más bien a la primera entrevista.

El artículo 6.3 prevé la posibilidad de revocar o aplazar la decisión en cualquier momento, pero debería especificar que eso supone la necesidad de confirmar el consentimiento en el momento de practicar la eutanasia activa. En Holanda la primera imputación por una práctica de eutanasia se ha producido en un caso en que se ocultó al solicitante, con demencia senil, que se le iba a practicar la eutanasia en ese momento (aquí) -el doctor fue finalmente absuelto-.

Cabría añadir que, como sucede en la evaluación del contexto eutanásico, no están claramente asignada la función de control del consentimiento entre las tres instancias que controlan el proceso (médico responsable, médico consultor y comité de garantías).

Concluyo: la redacción actual de la PLOE debería modificarse para cumplir los objetivos que la Ley se propone en relación con el consentimiento: se debe mejorar la fase informativa, dando intervención a especialistas en cuidados paliativos; se debe también garantizar un consentimiento real a través de un examen psiquiátrico y sobre todo evitar que se realice cuando no existe una verdadera voluntad individual en el momento de su realización, por el peligro de utilización indebida en relación con personas con discapacidad. Finalmente, es necesario replantearse la aplicación de la eutanasia basada en instrucciones previas, pues no parece garantizar el respeto a la autonomía.