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Por la universalización de los cuidados paliativos y la atención final de vida

(Artículo elaborado conjuntamente por  Juan Pablo Leiva, presidente de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos y Antón Pérez Panizo, presidente de Trascendere)

 

La estructura actual de cuidados y la atención a personas que se encuentran afrontando el final de vida son insuficientes para atender sus necesidades. Esta situación, que se ha visto agravada por los protocolos de intervención impuestos por la crisis causada por el coronavirus SARS-CoV-2, no contempla todas las dimensiones esenciales del ser humano, primordiales en los cuidados de la fase final de la vida. En este contexto, toman una especial relevancia los cuidados paliativos, que celebran su día mundial el segundo sábado de este mes y todo el mes de octubre se entiende como el mes de los Cuidados Paliativos.

Los cuidados paliativos mejoran la calidad de vida de las personas con enfermedades avanzadas, priorizando las necesidades y deseos de cada paciente a través de un enfoque integral y un trabajo en equipo interdisciplinar. A pesar de la evidencia sobre sus beneficios, más de 80.000 enfermos mueren cada año en nuestro país sin poder acceder a unos cuidados paliativos de calidad acorde a los estándares internacionales. Este déficit se ha visto acentuado durante la pandemia por coronavirus, estando la soledad y sufrimiento tan presentes en el final de la vida.

El Ministerio de Sanidad asumió en el año 2005 el proyecto de elaborar la Estrategia en Cuidados Paliativos, elaborada dos años después, para el conjunto del Sistema Nacional de Salud. La última actualización realizada fue en el año 2010, publicando “la nueva estrategia para el periodo 2010-2014”, sin que haya sido retomada desde entonces.

En este contexto, se ha iniciado una campaña en la plataforma change.org (ver aquí) con el objetivo de sensibilizar y hacer visible la realidad y la necesidad de cambios que mejoren el cuidado y atención de las personas que se encuentran afrontando las situaciones al final de la vida. En ella se pide que el Gobierno retome la Estrategia en Cuidados Paliativos y promulgue una Ley de atención, garantías y cuidados al final de la vida que garantice la dignidad de las personas en el proceso de morir, considerando indispensable el reconocimiento de los Cuidados Paliativos como una “superespecialidad” dentro del Sistema Nacional de Salud. La campaña, que estará activa todo el mes de octubre, está liderada por la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL) y ha sumado más de 50.000 firmas en menos de dos semanas.

La Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL), junto a otras nueve sociedades científicas, han decidido recientemente unirse y, al amparo de la propuesta del Real Decreto 07/04/2021 (aún en fase de consultas) por el que se regula la formación transversal en Ciencias de la Salud, las Áreas de Capacitación Específica y el procedimiento de creación de títulos de especialista en Ciencias de la Salud, ha elevado de manera conjunta y por unanimidad a la Comisión Nacional de Especialidades en Ciencias de la Salud (CNECS) la solicitud de creación del Área de Capacitación Específica (ACE) en Medicina Paliativa. Esto representa un paso clave en la calidad de la atención al final de la vida de pacientes con enfermedades degenerativas, progresivas y avanzadas sin opción a tratamiento curativo.

Los cuidados paliativos están en vía de ser administrativamente reconocidos bajo un Diploma de Acreditación, hecho que rechaza la SECPAL ya que considera que esta fórmula no da respuesta “a las complejas y estructurales necesidades de atención paliativa” que existen en España y podría aumentar la inequidad actual en la prestación de cuidados.

Entre las principales diferencias de ser reconocido bajo un Diploma Acreditativo DA o como Área de Capacitación Específica (ACE), se encuentra que, en el primer caso:

  • No estaría vinculada con especialidades sanitarias, sin pertenecer a un programa oficial, sino vinculado a formación continuada.
  • Estaría estructurada en competencias generales y no propias y específicas del ACE.
  • Estaría otorgado por la CC.AA. y no reconocida en todo el territorio.
  • Carecería de la aprobación de un presupuesto de la administración sanitaria, así como de número limitado de alumnado que puedan tener acceso a la formación.
  • La validez de la titulación sería temporal y no permanente.

Es necesario un cambio en el modelo de atención sanitaria que favorezca el bienestar físico, emocional, social y espiritual de la persona enferma. Cambios que fomenten su participación en las decisiones sobre su atención y que facilite a sus familiares el cuidado y acompañamiento mediante las ayudas necesarias y en el proceso de dar vida en el final de ésta, pasa por la universalización de los cuidados paliativos.

Por lo expuesto, os animamos a apoyar la campaña por una Ley de atención, garantías y cuidados al final de la vida que garantice la dignidad de las personas en el proceso de morir y el reconocimiento de los Cuidados Paliativos al final de la vida (ver aquí).

 

La Ley de Eutanasia (III). El consentimiento libre e informado en la Ley de Eutanasia

La  Proposición de Ley Orgánica de Eutanasia (en adelante PLOE) somete la posibilidad de solicitar la llamada “prestación de ayuda para morir” a la existencia de un contexto eutanásico, analizado aquí, y a que la decisión del solicitante sea  verdaderamente libre. El preámbulo exige que se “produzca con absoluta libertad, autonomía y conocimiento, protegida por tanto de presiones de toda índole que pudieran provenir de entornos sociales, económicos o familiares desfavorables, o incluso de decisiones apresuradas”, y el artículo 4 reitera ese principio y requiere que se den los medios para que la «decisión sea individual, madura y genuina, sin intromisiones, injerencias o influencias indebidas.”

El primer requisito para que el consentimiento sea libre es que sea informado: si no existe un conocimiento real y completo de su situación y de las distintas opciones, la decisión quizás sea autónoma, pero no existirá libertad propiamente dicha. Por ello la PLOE exige que el solicitante disponga “por escrito de la información que exista sobre su proceso médico, las diferentes alternativas y posibilidades de actuación, incluido en su caso el acceso a los cuidados paliativos integrales comprendidos en la cartera de servicios comunes y a las prestaciones que tuviera derecho de conformidad a la normativa de atención a la dependencia”.

En cuanto al contenido de la información, la PLOE exige que se refiera a tres cuestiones: su enfermedad, los cuidados paliativos y las ayudas a la dependencia. Mientras que el médico de cabecera parece adecuado para explicar el tratamiento y evolución de la enfermedad, no está claro que todos los médicos tengan la preparación para explicar las implicaciones de los cuidados paliativos y la medida en la que pueden aliviar el sufrimiento intolerable. Esto tiene mucha importancia pues los especialistas en paliativos refieren que de los muchos enfermos  que piden morir cuando llegan a su unidad, un mínimo porcentaje persevera en esa solicitud una vez aplicados los cuidados (ver este artículo en El Pais). En consecuencia, sin una información de calidad sobre estos cuidados –y sin posibilidad real de acceder a ellos- no es posible una elección libre, y como la PLOE pretende establecer un sistema garantista sería conveniente  exigir una información por un médico especialista. Incluso cabría plantearse si no sería más acorde con los principios que inspiran la Ley que la aplicación de los cuidados paliativos por una unidad especializada fuera un paso previo indispensable para la eutanasia. Hay que tener en cuenta que la Sociedad Española de Cuidados Paliativos ha denunciado la falta de acceso real a esas unidades en España.

La información sobre la atención a la dependencia también es problemática pues los médicos no tendrán en general ningún conocimiento en esta materia. Se podría establecer un modelo de documentación a entregar con información sobre ese tema, pero no parece suficiente porque la efectiva disponibilidad de esas ayudas y la adaptación al caso concreto requerirá normalmente una explicación por alguien especializado como un asistente social. Esta cuestión es también importante para asegurar la decisión libre pues un motivo frecuente para pedir la eutanasia es el miedo a la dependencia.

En cuanto a la forma y tiempo de dar la información, el artículo 8 parece indicar que esta se realiza por el médico responsable una vez realizada la primera solicitud y en el “proceso deliberativo” subsiguiente: el art. 6 exige que se le entregue por escrito “sin perjuicio de que dicha información sea explicada por el médico responsable directamente al paciente”. Sin embargo, el mismo artículo dice que el médico responsable debe reclamar el documento de consentimiento informado al término del proceso deliberativo. No queda claro por tanto en qué momento se da esa información. Tampoco queda claro si el proceso deliberativo implica una entrevista personal con el médico responsable o basta cualquier otro tipo de comunicación. La norma también exige que el médico responsable se asegure de que comprende la información, lo que implica un juicio sobre la capacidad del solicitante y parece implicar que esa información proporcionada es comprensible o ha sido aclarada por él. Sí parece necesaria la entrevista personal con el médico consultor, pues debe «examinar» al paciente, pero la norma en cambio no hace referencia a la información y parece que su función se limita a apreciar el contexto eutanásico.

La regulación de esta fase informativa resulta confusa e insuficiente, sobre todo cuando la comparamos con lo que se exige para una decisión mucho menos trascendente como la de firmar un préstamo hipotecario. La Ley 5/2019 de Contratos de Crédito Inmobiliario exige: la previa entrega y explicación por el banco de  una información estandarizada, accesible y completísima de todos los aspectos económicos y jurídicos de la hipoteca; un sistema que garantiza la entrega de la información por escrito con un plazo de al menos 10 días antes de la firma; la obligatoria comparecencia personal del deudor (sin el banco) ante el notario, que ha de explicar verbalmente cada uno de los requisitos y condiciones del préstamo; la realización en ese momento de un test para que el notario compruebe la efectiva comprensión de las condiciones; una segunda comparecencia ante notario, ya con el banco, en la que tras una nueva lectura del contrato se firmará, en su caso, el préstamo hipotecario.

El segundo requisito del consentimiento es que el solicitante sea capaz y no esté influenciado.

En cuanto a la capacidad, el artículo 5.1.a de la PLOE exige “tener mayoría de edad y ser capaz y consciente en el momento de la solicitud”, un requisito natural ya que el fundamento principal de este derecho es la autonomía de la voluntad, conforme al preámbulo. Parece así rechazarse la tendencia de los otros países europeos que hace tiempo admitieron la eutanasia, pues tanto en Bélgica como en Holanda se limitaba inicialmente a los mayores de edad pero se modificó la Ley para aplicar la eutanasia a menores (ver aquí). La influyente asociación holandesa NVVE promueve la eliminación del límite actual de 12 años, y desde 2005 se aplica en la práctica -y al margen de toda regulación- a los recién nacidos con arreglo a un protocolo médico pactado con la Fiscalía holandesa.

La norma exige la reiteración del consentimiento en una segunda solicitud, pasados 15 días desde la primera. Se puede discutir si ese plazo es suficiente para garantizar, como dice el preámbulo, una decisión madura y no apresurada. En todo caso se debería especificar que la capacidad ha de mantenerse en todas las solicitudes.

Tampoco se especifica si es necesaria la capacidad y la consciencia en el momento de realizar la eutanasia, pero dado que el consentimiento es revocable (art. 6) es evidente que ha reiterarse en ese momento y por tanto debe tener capacidad para hacerlo, cuestiones ambas que se deberían hacer explícitas.

En las jurisdicciones que han aprobado la eutanasia, se plantea un debate en torno a la capacidad de personas con problemas psiquiátricos. En relación con el juicio de capacidad, en Oregon se establece la necesidad de exigir la consulta con un psiquiatra. Este estudio relativo a enfermos de cáncer terminal en Holanda demostró que de los que solicitaban la eutanasia, un 59% tenían una depresión clínica (el porcentaje entre los que no la solicitaban era del 8%). Teniendo en cuenta que el 90% de las personas que se suicidan padecen una depresión y que ésta es susceptible de tratamiento médico, habría que valorar establecer esta consulta con carácter obligatorio. Como expuse en este post, la existencia de este tipo de enfermedades plantean dos problemas: por una parte si el consentimiento es válido, y por otro si la causa de la solicitud es la enfermedad grave o la depresión causada por ella, en general no incurable. Para un juicio adecuado de estos problemas, dado el carácter garantista de la PLOE, parece imprescindible que se prevea la intervención de un psiquiatra.

La norma plantea una grave duda acerca de la solicitud por personas con discapacidad. Aunque en principio se exige la capacidad en el art. 6, el art. 4.3 dice: “En especial, se adoptarán las medidas pertinentes para proporcionar acceso a las personas con discapacidad al apoyo que pueden necesitar en el ejercicio de los derechos que tienen reconocidos en el ordenamiento jurídico.” Dentro del contexto de una Ley que regula el llamado “derecho a morir”, parece que esto significa que se puede complementar la capacidad de estos con los apoyos necesarios. Es decir con el consentimiento de las erque es lo que en la nueva regulación . Es decir, que las personas encargadas de la protección y defensa de las personas con discapacidad (son los que en la regulación actual serían sus representantes y en la futura los que prestan apoyo) podrán decidir la aplicación de la eutanasia a las mismas. Aunque obviamente esto implicaría una voluntad del solicitante, la existencia de grados muy diversos de incapacidad, los posibles conflictos de intereses y la posibilidad de que esos apoyos sean prestados por una administración pública plantea la duda de si con esta posibilidad la eutanasia está abriendo la puerta a la eugenesia.

La ley exige que no exista presión externa tanto en el preámbulo como en la Ley, pero no establece ningún protocolo para asegurarse de dicha falta de presión. Las presiones son difíciles de detectar pero existen: un estudio reciente señala entre los motivos más frecuentes que citan los solicitantes de eutanasia la sensación de ser una carga o el miedo a la dependencia. A estos efectos, la Ley debería aclarar que es necesaria una entrevista personal con el médico responsable y otra con el consultor sin presencia de ninguna otra persona, en la que estos garanticen su capacidad y falta de influencia. De nuevo es llamativa la diferencia con el caso de la hipoteca, en la que se especifica que el estudio de la misma con el notario se realiza en un acta previa sin  representantes del banco.

La ley tampoco establece unas salvaguardas claras en relación los posibles conflictos de interés. En un  reportaje de The Guardian sobre la eutanasia en Holanda, el autor destaca el problema que puede plantear que la influyente asociación pro-eutanasia NVVE intervenga en la negociación de los precios a pagar por las aseguradoras al médico que realiza la “prestación de la ayuda para morir” (3000 euros). La combinación de intereses de parientes, médicos asociados a la NVVE y compañías de seguros en acortar la vida de personas dependientes pueden actuar en la dirección de presionar al paciente, y también como incentivos para no aplicar correctamente la Ley, como de hecho sucede como veremos al examinar las dificultades de control. En el caso español, hay que tener en cuenta el precedente del aborto. Se trata también de una prestación de carácter público, pero que se realiza en clínicas privadas en un 90% de los casos, casi siempre en centros concertados, es decir a cargo de la seguridad social. No sería extraño que en este caso también se produjera esta subcontratación al sistema privado (se prevé en el art. 14), dando lugar a grupos interesados económicamente en promover la eutanasia. A evitar este tipo de problemas parece encaminado la D.A. 6 del PL que dice: “No podrán intervenir en ninguno de los equipos profesionales quienes incurran en conflicto de intereses ni quienes resulten beneficiados de la práctica de la eutanasia” pero esto parece difícilmente compatible con la realización en centros privados o concertados, pues obviamente cobrarán por sus servicios tanto el médico como el centro. Debería separarse totalmente la evaluación del contexto eutanásico y la capacidad de la eutanasia de la ejecución de la misma, pero el control será sin duda difícil.

Un problema particular plantea la solicitud de eutanasia en un documento de voluntades anticipadas. La PLOE prevé que no es necesario el procedimiento de formación del consentimiento si se dan dos circunstancias (art. 5.2): que el médico responsable certifique que el paciente no tiene capacidad de hecho y que este haya otorgado un documento de instrucciones previas. En ese caso “se podrá facilitar la prestación de ayuda para morir conforme a lo dispuesto en dicho documento. En el caso de haber nombrado representante en ese documento será el interlocutor válido para el médico responsable.” Este tipo de instrucciones servían hasta ahora para determinar los tratamientos médicos a utilizar en caso de incapacidad del paciente, excluyendo determinadas actuaciones médicas para casos de muerte cerebral o coma (respiradores, alimentación, etc…) o para indicar la aplicación de métodos paliativos. Pero en el ámbito de la eutanasia plantean problemas específicos.

Primero, resulta incoherente que en este caso no se requiera ninguna información previa o consulta. Segundo, es complicado en este caso el contexto eutanásico, pero no está claro cómo se van a evaluar sus requisitos (ver aquí), en particular la situación de sufrimiento intolerable. La solución sería que en las instrucciones previas se exprese cuál es la situación que él considera como sufrimiento intolerable. Pero esto plantea problemas, pues se ha observado que las personas se adaptan prácticamente a cualquier situación, considerando tolerables situaciones que antes consideraban insoportables.

Además, se plantea el problema de la revocabilidad del consentimiento, que la Ley reconoce. ¿Qué sucede si la persona que declaró querer la eutanasia si tenía demencia senil declara, una vez reducidas sus facultades mentales, que no la quiere? Es evidente de acuerdo con la nueva concepción de la discapacidad, que debe prevalecer la voluntad presente de la persona con discapacidad, pero la PLOE no lo explicita. También es problemático el supuesto en que la incapacidad ha llegado a un grado en el que no está claro que comprenda o que pueda expresar su voluntad acerca de su muerte. Finalmente, si teniendo una capacidad reducida lo consiente, ¿es válido ese consentimiento? Es capaz para confirmarlo en ese momento. La única manera de superar estas incertidumbres sería que el representante al que hace referencia el art. 5.2 complete.  Cabría interpretar también que el inciso del art. 4.3 antes citado permite esa confirmación para los que no hubieran designado representante, atribuyéndole el poder público los apoyos que completarían su consentimiento. Pero esto encaja mal con el espíritu y finalidad de la Ley, que insiste en respetar una voluntad libre, genuina y sin intromisiones. Por otra parte, ¿hasta dónde llegaría esa representación? ¿Para complementar la capacidad de la persona con capacidad reducida que manifiesta querer morir? ¿También para el que no puede manifestarse, o incluso al que se opone con una capacidad disminuida? Las graves dificultades de aplicación de la eutanasia derivada de instrucciones quizás aconseje limitar estas a la eutanasia pasiva o no prolongación de la vida por medios artificiales.

La PLOE establece un procedimiento para garantizar la seriedad y autenticidad del consentimiento exigiendo (art. 6) un “documento fechado y firmado por el paciente solicitante, o por cualquier otro medio que permita dejar constancia de la voluntad inequívoca de quien la solicita, así como del momento en que se solicita.” También lo puede firmar y fechar otra persona haciendo constar que el solicitante no se encuentra en condiciones de firmar el documento e indicar las razones. La única garantía formal es que se tiene que firmar en presencia de un profesional sanitario, que lo rubricará. Esto parece claramente insuficiente para garantizar la veracidad de la fecha y la autenticidad de la firma y rúbrica, y parece que se debería exigir al menos que el sanitario firme y feche el documento y afirme la capacidad del solicitante en ese momento. El sistema, de nuevo, contrasta con las exigencias de la Ley 5/2019 para firmar un préstamo hipotecario. Además, la experiencia en Bélgica y Holanda demuestra que los plazos y las formalidades se incumplen de manera habitual, sin que los mecanismos de control consigan evitarlo (ver este estudio).

Para la segunda petición  no se establece ningún requisito formal en la Ley. Tras esta segunda petición el médico responsable tiene que retomar el proceso deliberativo al objeto de atender cualquier duda o necesidad de ampliación de información, pero tampoco se dice en qué forma. Posteriormente el médico debe dejar pasar 24 horas y recabar de nuevo el consentimiento -aunque tampoco indica la norma como-. En este punto la norma hace referencia a recabar “la firma del documento del consentimiento informado”, lo que resulta extraño porque parece que ese consentimiento informado correspondería más bien a la primera entrevista.

El artículo 6.3 prevé la posibilidad de revocar o aplazar la decisión en cualquier momento, pero debería especificar que eso supone la necesidad de confirmar el consentimiento en el momento de practicar la eutanasia activa. En Holanda la primera imputación por una práctica de eutanasia se ha producido en un caso en que se ocultó al solicitante, con demencia senil, que se le iba a practicar la eutanasia en ese momento (aquí) -el doctor fue finalmente absuelto-.

Cabría añadir que, como sucede en la evaluación del contexto eutanásico, no están claramente asignada la función de control del consentimiento entre las tres instancias que controlan el proceso (médico responsable, médico consultor y comité de garantías).

Concluyo: la redacción actual de la PLOE debería modificarse para cumplir los objetivos que la Ley se propone en relación con el consentimiento: se debe mejorar la fase informativa, dando intervención a especialistas en cuidados paliativos; se debe también garantizar un consentimiento real a través de un examen psiquiátrico y sobre todo evitar que se realice cuando no existe una verdadera voluntad individual en el momento de su realización, por el peligro de utilización indebida en relación con personas con discapacidad. Finalmente, es necesario replantearse la aplicación de la eutanasia basada en instrucciones previas, pues no parece garantizar el respeto a la autonomía.

 

 

 

El test rápido de antígeno o la prueba de Fierabrás

Estamos sufriendo una situación límite en la que una pandemia colapsa nuestros sistemas sanitarios, se cobra las vidas de familiares y amigos, y amenaza nuestro estilo de vida poniendo en riesgo nuestro modelo económico y de sociedad del bienestar.

 La sociedad en su conjunto está temerosa y anhela una solución rápida y efectiva. Hemos puesto en manos de nuestros políticos la toma de decisiones para encontrar la solución y recibimos de vuelta falta de transparencia, controversia, enfrentamiento y actuaciones sin soporte de evidencia científica suficiente. Según pasan los meses crece la angustia y, al igual que hacen muchos enfermos crónicos, estamos dispuestos a creer sin espíritu crítico alguno, mensajes que nos prometen soluciones mágicas, sencillas y rápidas.

Un buen ejemplo son las pruebas diagnósticas para la enfermedad Covid 19.

Hasta hace pocos años era realmente difícil acceder a pruebas diagnósticas para evidenciar infecciones víricas. O bien se necesitaban métodos complejos como el cultivo de virus, imposible de realizar a escala, o solo nos quedaba la opción del diagnóstico indirecto midiendo la presencia de anticuerpos en la sangre del paciente. Si aparecían los anticuerpos en la secuencia esperada, es que el paciente estaba sufriendo o había sufrido la infección sospechada. Casi un diagnóstico forense.

La gran revolución en las virosis llegó de la mano del diagnóstico molecular. Mullis y su reacción en cadena de la polimerasa (conocida en español como PCR,  que le valió el Nobel de Química) dieron comienzo a una nueva era en la virología. Desde ese momento la posibilidad de detectar la presencia de genes virales en muestras humanas democratizó el diagnóstico cierto de enfermedades bacterianas y víricas como la tuberculosis, la hepatitis o el SIDA. El perfeccionamiento en paralelo de las técnicas de secuenciación genómica nos permite conocer la secuencia completa de prácticamente cualquier virus en unas horas desde que lo aislamos.

En el caso de la Covid 19, el tiempo que transcurre desde que se describe el nuevo síndrome clínico hasta que se aísla y secuencia el nuevo coronavirus (SARS CoV 2) se mide en días. Periodo similar al necesario desde ese momento hasta disponer de técnicas de PCR suficientemente sensibles y específicas.

Desde muy al principio de la pandemia fuimos capaces de detectar la presencia del virus en los pacientes, facilitando la asistencia correcta y, sobre todo, la acción dirigida a interrumpir la transmisión del virus, trazado de contactos, cuarentenas y aislamientos en su caso. Es importante recordar que el valor de estas pruebas no es fundamentalmente diagnóstico, que lo es, sino limitar la extensión de la epidemia actuando sobre infectados y contactos.

Casi al mismo tiempo que se ponen a punto las técnicas moleculares de PCR, se lanzan al mercado las llamadas pruebas rápidas de antígeno (RAT es su acrónimo en inglés). Estos test son viejos conocidos nuestros y se utilizan también para detectar otros virus, como el de la gripe. Mientras que la PCR es ultrasensible por su diseño, en el que se multiplica millones de veces el genoma viral si está presente en la muestra, los RAT son mucho menos sensibles. Simplemente detectan la presencia de las proteínas del virus si están en cantidad suficiente en la muestra. No amplifican, no multiplican, necesitan una cantidad elevada de proteína para dar un resultado positivo. Mientras que la PCR necesita de instalaciones complejas, especialistas y tiempos largos para obtener un resultado, el RAT nos da un resultado en cualquier entorno en poco mas de un cuarto de hora, aunque la toma de muestra es tan compleja como para PCR.

En definitiva, los RAT son una buena prueba, con indicaciones específicas, pero no detectan pacientes infectados con baja carga viral y esto es importante en los primeros días de la infección, en los pre-sintomáticos, también en asintomáticos y en fases de la recuperación donde todavía se puede contagiar a los contactos. En este momento de alta prevalencia un resultado positivo de RAT es seguramente positivo, pero un resultado negativo deberíamos tomarlo todos como un incentivo para mantener las medidas de protección individual y social y no como un resultado que nos de la falsa seguridad de que podemos relajarnos porque no estamos infectados, ayudaría a extender la infección si hiciéramos lo segundo.

Pues bien, los primeros meses de la pandemia el uso de RAT fue limitado, fundamentalmente en servicios de urgencia hospitalaria para clasificar rápido a pacientes sintomáticos y agilizar la atención, comprobando con PCR los resultados negativos por RAT.

A mitad de año las grandes multinacionales lanzan sus marcas de RAT, con unas especificaciones y fabricación similar a los ya existentes pero rodeados de una campaña de marketing potentísima bajo el slogan “PCR y test rápido de antígeno son lo mismo”, remarcando las ventajas de la inmediatez y ubicuidad de los segundos. Serán la solución para volver a la vida anterior y llenar de nuevo estadios, teatros y aeropuertos con seguridad. La solución mágica que esperábamos.

Los estudios de validación realizados por científicos independientes concluyen con rapidez que el funcionamiento de los nuevos test, de segunda generación, es básicamente el mismo que los de primera, con sus mismas virtudes y limitaciones. Con sensibilidad suficiente solo cuando la cantidad de virus en el paciente es alta.

A partir de ahí comienza una discusión pseudocientífica y de política sanitaria, apareciendo grandes defensores de su uso masivo y también grandes detractores, por el peligro de falsa seguridad que pueden producir.

En aquellos países en los que la capacidad de realizar las PCR suficientes no se ha desarrollado conforme a la creciente necesidad, los defensores han ido elaborando un argumentario basado en su rapidez, en la posibilidad de repetirlos con frecuencia por su bajo coste y ya recientemente, y sin evidencia científica suficiente, en que los individuos negativos para RAT no son contagiosos para otros.

Conviene realzar que un factor importante es la capacidad del país de hacer suficientes PCR a tiempo. En países como Alemania donde este es el caso, no hay discusión. En países en vías de desarrollo o en otros donde la administración sanitaria no ha conseguido escalar la capacidad de hacer PCR, la discusión es vehemente.

Se mezclan además intereses de diferenciación política en algunos casos y se utilizan los RAT como elementos que diferencian gestiones sanitarias de éxito de otras menos eficaces. Se prometió la realización de millones de RAT en varias comunidades autónomas, y que esa sería el arma para detener la extensión de la pandemia.

Hay casos documentados del peligro de uso exclusivo de los RAT para cribado de infectados, como el del equipo del presidente Trump, donde se produjo un brote de más de 40 individuos en pocos días. También estudios serios en marcha donde se intenta comprobar el impacto del auto test frecuente en la disminución de la transmisión como el que desarrolla el NHS británico en personal sanitario.

Lo que sobre todo hay es falta de trasparencia, muchas opiniones y pocos datos.

Para conocer los resultados de los programas de cribado masivo en España hay que investigar en la prensa y se descubrirá que no han sido millones de pruebas, sino cientos de miles, con resultados positivos menores del 0,8 %. Hay casos llamativos como el de Cuevas del Becerro, abriendo los telediarios porque el cribado con RAT detecta un 71% de infectados en el pueblo y casi ninguna noticia los días siguientes, siendo necesario buscar activamente para saber que comprobados con PCR no llegan al 10 %.

La falta de transparencia y de consolidación y análisis de datos es uno de los problemas graves que limitan la toma de decisiones correctas, prevaleciendo la toma de decisiones dirigida de momento por opiniones y estrategias políticas.

Héroes y esclavos

En las últimas semanas, la figura del médico ha sido elevada a los altares, aplaudida y ensalzada hasta niveles nunca vistos. Su actitud generosa, entregada y profesional ha excedido cualquier expectativa. Esta entrega ha sido vista con claridad por la población, quizás tristemente, por primera vez.

Hablamos de gente de blanco que se ha expuesto de manera directa, trabajando sin protección y sin conocimientos, contra una enfermedad aún desconocida. Personas que han expuesto su propia salud, física y mental, y las de sus familias y lo han dado todo; algunos, incluso, la vida.

Ahora que las aguas van volviendo a su cauce, los aplausos se apagaron hace ya días y comienzan a buscarse en los médicos los chivos expiatorios imprescindibles tras una pésima gestión de la crisis, es inevitable pensar en ese viejo aforismo: «ni agradecidos, ni pagados». La percepción general del médico como un ser privilegiado suele ser aceptada de forma general y solo a quien entra a curiosear condiciones y salarios le causa enorme sorpresa darse de bruces con la realidad. El médico español es maltratado sistemáticamente y de manera brutal; y lo más doloroso es observar cómo esta realidad es aceptada con normalidad por las propias víctimas.

La explicación al maltrato sistemático del médico se explica como desequilibrio histórico entre oferta y demanda. El médico no es un bien público, sino un objeto de primera necesidad, como el papel higiénico. Se usa y se tira porque sobra. Durante décadas este país ha tenido un superávit enorme de médicos. Una producción sin control, sin haberse revisado nunca las necesidades reales del sistema, sin medida ni lógica. En el año 1976 se introdujeron los números clausus en las Facultades de Medicina pero ya era tarde: en los años 80 y 90 el número de licenciados multiplicaba al número de plazas y a las necesidades del medio. La situación fue un fantástico caldo de cultivo para que la precariedad se convirtiera en endémica. A cualquier migaja que se ofreciera acudían varios profesionales, por lo que nunca se ha visto como necesario la necesidad de atraer y fidelizar a los médicos. Esto se ha ido integrando en el ADN del médico que desde que entra en la Facultad de Medicina da por bueno vivir subyugado, ser peón de quita y pon en un enorme tablero de ajedrez.

Todo se tolera. Justo antes de la epidemia que ha dado visibilidad a la heroica actitud de los médicos, la presión asistencial ya era insufrible, con consultas de hasta 80 pacientes en Atención Primaria. El nivel de «burnout» se situaba a escalas patológicas, afectando a la mitad de los galenos. Pero nadie antes vio en los médicos a héroes. Todo lo contrario: el número de agresiones han subido como la espuma en los últimos años; el abuso, los insultos y el archiconocido «yo te pago».

El sueldo de un médico es digno, pero las cifras que se suelen publicitar son las que incluyen las horas de guardia. Una guardia supone trabajar 24h sin descanso. Sin las guardias, la mayoría de médicos son algo más que mileuristas. Las guardias son horas antisociales que comienzan después de un turno normal, con frecuencia agotadoras y que pueden resultar mucho más complicadas, requieren más atención y conllevan más riesgo de error. Pues bien, estas guardias se pagan a unos 14€ la hora, son obligatorias, ocurren aproximadamente una vez en semana y, de esas 24h seguidas de trabajo, solo se cotizan ocho. Los sueldos de los médicos españoles son de los más bajos de Europa, pero no es el dinero la mayor injusticia que se comete con profesionales tan bien preparados y abnegados. Lo peor es la precariedad laboral, la inseguridad, el maltrato. Casi un 60% de los médicos de este país no tienen una plaza en propiedad y de estos un 20% tienen contratos precarios, de guardias, suplencias, contratos de verano, por meses, por semanas. La media de contratos firmada por un médico es de 4,4 al año. Los médicos con una situación estable son en su mayoría mayores de 45 años.

Cuando se vive una realidad límite como la actual es cuando se ve la esencia de la Medicina, la pasta de la que están hechos los médicos. Gente que no duda un minuto en ponerse al servicio de la sociedad, jugándoselo todo. Quizás el grupo más admirable son los compañeros que han acudido a ayudar en aéreas que le son completamente ajenas solo porque pensaban que debían hacerlo, como una obligatoriedad moral. Reflexionar sobre el miedo que ha podido pasar un traumatólogo o un ginecólogo auscultando neumonías es solo comparable con la angustia de cualquier profesional sanitario soportando un EPI durante más de dos horas. El horror que se ha vivido estas semanas, las decisiones tan difíciles que la terrible gestión ha obligado a enfrentar a los médicos, es difícil de imaginar. Perder a más pacientes en unos días que en toda tu vida profesional no se digiere con facilidad.

Pero ahora todo vuelve a la normalidad, la nueva y la vieja: a la falta de prestigio, a la carencia de desarrollo profesional, a la formación continuada en manos de la industria, la carga burocrática insufrible, a tener como jefes y gestores simplemente a los más viejos o a mediocres que tienen un carnet político entre los dientes, a OPEs amañadas o a tolerar acoso. No hablo de excepciones: según un último estudio, un 40% de médicos ha sufrido acoso de superiores y más de la mitad aguantan sin queja alguna.

El médico español acepta todo sin rebelarse, y con eso cuenta el sistema. La aceptación de condiciones que a veces son, no solo grotescas, sino esclavistas, se da por hecha. Tolerar sin rebeldía, porque siempre se ha hecho así o porque si no lo haces nunca tendrás mejores condiciones, es la actitud normalizada del médico patrio.

Ahora que ha quedado claro el papel de los médicos en la sociedad es también el momento de darse cuenta de que el poder ha cambiado de manos; que el equilibrio oferta-demanda dio un vuelco hace años; que, debajo de la piedra a la que antes dabas una patada y salían diez médicos en paro, ahora sale un gerentillo histérico buscando médicos para rellenar sus contratos de sustitución humillantes. Y esto solo ha empezado. En los próximos 10 años se jubila el 50% de los médicos. La carencia es ya muy obvia.

Por tanto, es buen momento histórico de pararse a reflexionar lo que vale un profesional de la medicina, de ponerse en valor y entender que el médico hace mucho tiempo que está en condiciones de exigir una situación laboral adecuada: seguridad, capacidad real de promoción, de investigación y, sobre todo, de respeto profesional. Siempre lo mereció, pero ahora, con creces. Los aplausos ya lejanos deben servir al menos para aumentar esa desconocida autoestima profesional y empezar a exigir dignidad laboral. Va siendo hora.

¿Y ahora qué? Mirando al futuro en el control de la epidemia SARS-CoV-2 en España: test, test y test

Marco Aurelio, que tuvo que enfrentarse a una devastadora epidemia de peste, seguía dos principios: si no es conveniente no lo hagas; si no es verdad, no lo digas. Es decir, el buen gobierno de una epidemia debe seguir criterios técnicos y ser transparente para generar confianza.

El aspecto capital de una epidemia de un virus nuevo es su crecimiento exponencial. El impacto de una semana, incluso de un día sobre el número de muertes y contagios es mucho mayor de lo que la intuición nos dice. Todo ocurre muy deprisa y hay que ir varios pasos por delante. Si tienes la suerte de no ser el primero, puedes tomar como modelo aquellos países que la están afrontando con éxito. Corea del Sur hubiera sido un modelo excelente. Lo cierto es que no se aprovechó esta ventaja y España ha sido castigada con mucha dureza por el virus, en número de muertos, número de contagiados y número de sanitarios contagiados.

En mi opinión, las líneas maestras para el control de la epidemia del virus SARS-CoV2 en España son: 1) realización generalizada de test desde el inicio 2) distanciamiento social precoz 3) protección individual de acuerdo al mecanismo de transmisión y 4) preparación del sistema sanitario con suficientes medios materiales y protegiendo a los profesionales.

1) Realización generalizada de test

Como siempre en medicina, las pruebas diagnósticas deben interpretarse teniendo en cuenta el contexto clínico. Para interpretar los resultados de un test se necesita la siguiente información: historial del contacto previo con sujetos infectados, sintomatología actual o pasada, test de PCR y test serológicos (test de IgM y de IgG). Todos los test tienen limitaciones y un grado de fiabilidad variable.

El test de PCR resulta positivo cuando hay material genético del virus (RNA) en la cavidad nasal o bucal, lo cual indica (en general) que hay virus en el organismo (con independencia de que haya o no síntomas) y, por tanto, que el sujeto es infeccioso. La IgM (inmunoglobulina M) es un anticuerpo, es decir, una proteína defensiva. Se produce en fase relativamente temprana de la infección. Su diseño es bastante burdo e indica que el paciente está sufriendo una infección aguda. La IgG (inmunoglobulina G) es de diseño, digamos, más fino y, cuando es positiva, puede significar que hay inmunidad a medio o largo plazo. Como veremos a continuación, los test tienen utilidad para tomar decisiones de control de la epidemia a nivel poblacional (grado de confinamiento) y decisiones individuales.

2) Distanciamiento social

Cuando el nivel de alerta es bajo y no hay inmunidad, cada sujeto infectado contagia a un número considerable de sujetos. En el caso del SARS-CoV-2 el promedio de contagios nuevos que originó cada sujeto infectado se situó al inicio de la epidemia entre 2,5 y 6 (a esta cifra la llamamos R). Si es menor de 1 la epidemia decrece, si es mayor, crece. Si la R es alta, se produce un crecimiento exponencial. Sabiendo cual es la R y cuál es el porcentaje de individuos infectados, podemos estimar qué proporción de la población se contagiará en una oleada (tasa de ataque). Sabiendo cómo se comporta la enfermedad y la tasa de ataque podemos estimar si nuestro sistema sanitario se verá desbordado. En el caso del SARS-CoV-2, de forma aproximada, asumiendo una letalidad (cociente entre los sujetos que mueren y el total de infectados) del 1%, se podría estimar que de cada 100 infectados, 20 serán asintomáticos, 70 tendrán un cuadro leve y 10 ingresarán. De los que ingresan 2 tendrán un cuadro muy grave y 1 morirá.

Se comprueba fácilmente que en cuanto la proporción de infectados empieza a aumentar, la necesidad de camas hospitalarias y camas de críticos crece rápidamente y el sistema puede colapsar. El objetivo del control de la epidemia es retrasar los contagios para evitar el colapso (lo que permite una adecuada atención a los pacientes), y dar más además tiempo para investigar nuevos tratamientos y vacunas.

Cuando la epidemia crece de forma exponencial y se pone en riesgo el sistema sanitario, puede llegar a ser necesario el confinamiento estricto, cuya función es disminuir el número de contagios. Esta situación no se puede mantener indefinidamente, entre otras muchas cosas, por razones económicas. Llegado un punto, se producirían más muertes por el colapso de la economía que por la propia infección. El desconfinamiento debe hacerse buscando el difícil equilibrio entre la actividad económica y el control de la infección (más datos aquí). Si el confinamiento se prolonga demasiado el daño a la economía puede ser muy grande, si lo relajamos demasiado pronto la epidemia rebrota. Para conseguir este equilibrio necesitamos tener datos sobre cuántos sujetos están infectados y cuál es el promedio de contagios nuevos que cada uno producirá. Es decir, necesitamos conocer la prevalencia de la infección activa y la “R”. Y sólo hay una forma de estimar esto con suficiente precisión: haciendo test de PCR. Además estos test permitirán saber, con nombres y apellidos quién está infectado para aislar, tratar y rastrear y seguir a los contactos. Si no tenemos esta estimación, la toma de decisiones será casi a ciegas (ver aquí ). Nos arriesgamos a dar bandazos alternando confinamiento y parálisis económica con desconfinamiento y contagio masivo. Todo ello con efectos devastadores para la salud, el empleo y el bienestar.

Por eso, a la pregunta de ¿A quién hay que hacer test de PCR? La respuesta es: a cuantos más, mejor. Como no es posible hacerlo a todo el mundo a la vez, tendremos que hacer un plan, trazando, digamos, círculos concéntricos según el riesgo y la importancia: sintomáticos, personal sanitario, fuerzas de seguridad, personal de supermercados, contactos de sujetos con PCR positiva etc. Sería conveniente involucrar redes sanitarias ya existentes o a equipos contratados “ad hoc” para que los test se puedan hacer ágilmente. Corea del Sur implantó un sistema en el que los test que se realizaban sin bajarse el vehículo, que luego ha servido de modelo. ¿Cuándo hacer los test? Lo antes posible después del primer síntoma. Y luego a todos los contactos. Puede parecer caro, pero resulta mucho más caro duplicar las cifras del paro, tener una caída del PIB que puede acercarse al 10% y, por supuesto, llorar a 30.000 fallecidos.

3) Educación de la población: protección individual. Cada individuo debe hacer lo posible por no contagiarse y no contagiar a otros. Lo más eficaz es conseguir que la población sea consciente de la gravedad de la enfermedad, de los mecanismos de contagio y de las medidas de prevención. Cuanto mejor se haga este trabajo educativo, menos contagios habrá. No se trata de recrearse en el dolor y la muerte, pero sí hay que transmitir de forma clara el sufrimiento extremo que se produce en un 5% de casos de infección y la muerte de un 1% ( más datos aquí ). En cuanto al mecanismo de contagio, sabemos que la infección por el virus SARS-CoV2 que da lugar a la enfermedad (Covid19) se transmite por vía respiratoria. Seguro que a través de pequeñas gotitas que se expulsan al hablar, toser, estornudar o gritar y exhalar por la boca, de manera similar a la gripe estacional. Existen datos que indican que los aerosoles generados al hablar (que pueden viajar a mayor distancia) en determinadas circunstancias pueden también ser infectivos. Por otro lado, sabemos que la infección puede transmitirse por el contacto con superficies u objetos contaminados. Hay por tanto dos medidas esenciales: mascarillas obligatorias en lugares cerrados, en colas y en lugares abiertos cuando no se pueda mantener una distancia de seguridad y lavado instantáneo y frecuente de manos ( ver aquí).

La segunda ola y los test serológicos.La Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología clínica publicó el 27 de abril un documento bien fundamentado. Pero los documentos envejecen muy deprisa en esta epidemia. Simplificando mucho las cosas, sabemos que hay dos tipos de test serológicos, los basados en cromatografía (test rápidos) que tienen una fiabilidad baja y los basados en una técnica más sofisticada (la técnica ELISA). Para poder interpretar los test serológicos, los combinamos con otros tres parámetros: antecedentes epidemiológicos, comportamiento clínico, y test de PCR. De esta forma podemos clasificar razonablemente a los sujetos, con limitaciones y con bastante variabilidad según el tipo de test. A este respecto hay que señalar que el grado de protección de los sujetos que dan positivo para IgG es variable y hasta cierto punto, aún desconocido. Por tanto la interpretación actual de los test no es directa. Es probable que pronto contemos con test más fiables, rápidos y accesibles, para clasificar a los pacientes. Pero también ahora dan información útil y sería muy conveniente, empezar a realizar de forma sistemática test serológicos de la mayor calidad posible al mayor número de sujetos posible, otra vez empezando por personal sanitario. ¿Resulta  caro, difícil y laborioso? Sí, pero pueden ayudar de forma sustancial a saber qué hacer ahora y a prevenir una segunda ola en otoño, que resultaría mucho más cara, difícil, agotadora, y triste.

Nunca como ahora, es tan cierto que lo único que no cambia es que todo cambia. Si nos aferramos a la idea de que sabemos algo sin autocrítica y  sin ir por delante de los acontecimientos, volveremos a cometer los mismos y nuevos errores. Deberíamos tomar como ejemplo lo que están haciendo otros países que lo han hecho bien, pero no será suficiente (nuestra situación es peor). Deberíamos aprovechar que seguramente tenemos una mayor proporción de sujetos con cierto grado de protección. No podemos paralizarnos pensando en lo mala que es la sensibilidad y especificidad de un test (hagamos otro mejor), o diciendo banalidades en la televisión. Un estudio científico serológico está bien, pero complementa y no sustituye a los test “masivos” porque sólo tendrá cierta utilidad para decisiones poblacionales, siempre que su análisis se pueda hacer rápidamente.

Alemania hace en torno a 200.000 test de PCR diarios. Hay que empezar ya. Hagamos PCR a todos los sujetos tras el primer síntoma, riesgo, sospecha o contacto. Hagamos test serológicos ¿Cuáles? Los mejores que haya disponibles. ¿A quién? Al mayor número de sujetos posible. Luego veremos cómo se interpreta. Formemos equipos de seguimiento con decenas de miles de personas. Generemos rápidamente una aplicación para móviles a nivel nacional para hacer seguimiento de contactos. ¿Será caro? No tan caro como una nueva ola de contagios. Ya pasó el momento de resistir: hay que hacer.

Mirando al futuro. Si nos fijamos en la epidemia de gripe del 18, en la que tampoco había vacuna ni tratamiento eficaz, vemos la altísima mortalidad de la segunda ola. La mayor parte de los expertos están convencidos de que habrá una segunda ola. No podemos ignorarlo. Tenemos que prepararnos para un otoño muy duro. Esta vez hay que hacerlo bien. Confiemos en la gente, en su madurez, en su inteligencia y en su capacidad de actuar con prudencia. Articulemos normas sensatas y sancionemos a quien las incumple con proporcionalidad. Realicemos test de PCR y serológicos. Pongamos en marcha equipos y aplicaciones móviles. Planifiquemos como proteger al personal sanitario. Somos el país con más sanitarios infectados del mundo. Planifiquemos recursos materiales y humanos para el otoño. No puede volvernos a pasar lo mismo otra vez.

Terminaré como empecé. Hablando de lo importante que es generar confianza. Hagámoslo Y para eso, seguramente, hay que poner algunas caras nuevas liderando la lucha contra la epidemia. Gente nueva de los mismos partidos si es lo oportuno o de otros o de varios diferentes. No lo sé. Pero sobre todo personas que no estén lastradas por equivocaciones (algunas veces comprensibles) o por malos resultados, si se prefiere. La gente tiene que ver personas en quien pueda confiar. Alguien a quien seguir. Alguien que no hará nada que no sea conveniente y no dirá nada que no sea verdad.

Nota del autor: el criterio expresado en este artículo es exclusivamente del autor a 6/5/2020. No representa el criterio del ninguna institución.

Excepciones autorizadas, seguridad jurídica y celo policial: a vueltas con la celebración de cultos y otras dudosas prohibiciones

El artículo 9.1 CE prescribe que ciudadanos y poderes públicos están sujetos a la Constitución y al resto del ordenamiento jurídico. Ahora bien, a diferencia de los poderes públicos, para los ciudadanos rige lo que llamamos el principio de vinculación negativa, en virtud del cual tenemos libertad para realizar todo aquello que no esté prohibido. Ocurre que con la declaración del estado de alarma en nuestro país parece que se hubiera dado la vuelta al sentido de este principio: fuera de la alfombrilla de nuestras casas, sólo podemos hacer aquello que nos está expresamente permitido. E incluso aquello que podemos hacer se presenta borroso, con la consiguiente inseguridad jurídica. El tema no es baladí porque afecta al sentido profundo de la idea de libertad en un Estado constitucional, el cual lógicamente se puede ver matizado en circunstancias excepcionales como las que vivimos, pero, más en concreto, el mismo está generando dudas acerca de la legitimidad de ciertas intervenciones policiales.

Así las cosas, todos asumimos que estamos “confinados”. Con visual expresión decía el profesor Aragón Reyes que se ha ordenado una “especie de arresto domiciliario” –aquí-. Pero si uno bucea en el Real Decreto 463/2020, de 14 de marzo, por el que se declara el estado de alarma se encontrará con que el mismo no prohíbe salir de casa. Este decreto lo que prescribe es que “las personas únicamente podrán circular por las vías o espacios de uso público para la realización de las siguientes actividades” (art. 7.1), fijando entonces las causas que legitiman circular. Entonces, ¿podemos transitar o reunirnos en las azoteas de nuestros edificios? En la medida que estas sean zona común de una propiedad horizontal (privada) no tendría que haber impedimento normativo. Cuestión distinta es que sea prudente hacerlas. Sin embargo, la mayoría hemos recibido comunicaciones de los administradores de las comunidades de propietarios advirtiendo de las limitaciones de uso de tales espacios. Incluso, este Domingo de Ramos veíamos como la policía desalojaba la azotea –parece que de un convento- donde se estaba oficiando una misa –aquí-.

Un tema que merece particular atención porque según interpretan los responsables policiales –aquí– no se podrían celebrar este tipo de actos de culto y en consecuencia han procedido a ordenar el desalojo de distintas iglesias en nuestro país –así en Cádiz –aquí– o en Granada –aquí-. Ello contrasta con el art. 11 del Decreto del estado de alarma, que establece que “La asistencia a los lugares de culto y a las ceremonias civiles y religiosas, incluidas las fúnebres, se condicionan a la adopción de medidas organizativas consistentes en evitar aglomeraciones de personas, en función de las dimensiones y características de los lugares, de tal manera que se garantice a los asistentes la posibilidad de respetar la distancia entre ellos de, al menos, un metro”.

Centrándonos en las ceremonias católicas, es cierto que muchos Obispos de forma prudente han optado porque éstas se celebren a puerta cerrada y en la medida de lo posible se retransmiten por televisión o Internet. Pero, jurídicamente, parece claro que la celebración de las mismas no está prohibida, si bien de celebrarse tendrán que respetarse algunas condiciones para prevenir el riesgo de contagio. A lo que habría que hacer dos puntualizaciones adicionales. La primera trae causa de la Orden SND/298/2020, de 29 de marzo, que en su artículo 5º viene a prohibir (aunque la misma dice que se “pospondrá”) la celebración de cultos o ceremonias fúnebres mientras dure el estado de alarma, y limita la participación en el enterramiento o cremación. Pues bien, sin querer aquí apelar al dilema de Antígona, de acuerdo con el sistema de fuentes de nuestro ordenamiento sí que cabe plantearse si una orden ministerial puede terminar prohibiendo -no ya limitando o restringiendo-, lo que el Decreto del estado de alarma ha permitido que se realice aun con condiciones.

La segunda puntualización viene dada ante la ausencia de previsión de la asistencia a las ceremonias o cultos religiosos entre las causas que justifican circular de acuerdo con el art. 7 del Decreto del estado de alarma. ¿Pueden entonces salir los feligreses de sus casas para “asistir” a “los lugares de culto”? A tenor del art. 11 concluiría sin lugar a dudas que si, por lo que, aunque el art. 7 no lo diga, éste debe entenderse como uno de los supuestos análogos que admite para justificar salidas. No entenderlo así vaciaría de contenido el propio art. 11, cuyo objeto es precisamente circunscribir el ejercicio de un derecho fundamental para adecuarlo a la crisis sanitaria. Y precisamente por ello corresponde a los sacerdotes disponer las medidas organizativas necesarias, como ya se ha dicho. Pero en una Catedral como la de Granada que una veintena de personas mantengan la distancia de seguridad no parece muy difícil. O lo mismo en la Iglesia de Cádiz. Por lo que parece que en todos estos desalojos se ha dado un exceso en la intervención policial.

De igual forma se puede apreciar un cierto celo policial en algún caso donde se ha denunciado a una persona por salir a comprar unas coca-colas, chocolate y salchichas –aquí-. De hecho, aunque no ha sido reconocido oficialmente, se ha difundido un listado que maneja la Guardia Civil con aquellos productos alimenticios que justificarían salir a comprar –aquí y aquí-. Sin embargo, el artículo 7 del Decreto no hace distingos y se refiere genéricamente a que se podrá circular cuando el objeto sea adquirir “alimentos, productos farmacéuticos y de primera necesidad.”. De manera que carece de sentido que la policía pueda hacer un escrutinio de si lo comprado en un supermercado es más o menos de primera necesidad. De igual forma que tampoco está jurídicamente prescrito que uno tenga que ir al supermercado más cercano a su casa y, de hecho, en poblaciones dispersas puede tener sentido desplazarse a otras localidades para poder abastecerse por preferir un supermercado más lejano a otros más limitados de la aldea o pueblo en el que se resida. Esta situación se ha planteado cuando varias comunidades islámicas en pueblos de Cáceres han solicitado permiso para poder desplazarse a otras localidades para comprar alimentos en establecimientos autorizados por la Comisión Islámica de España –aquí-. Nuevamente lo que sorprende es que tenga que pedirse una autorización policial para poder hacer algo que, a priori, no está prohibido: ir a comprar.

De igual manera, se ha dicho que está prohibida toda actividad económica que no preste servicios esenciales. Pero tampoco aquí el Decreto del estado de alarma hace mención a la misma. Se refiere únicamente en su artículo 10 a las medidas de contención en el ámbito de la actividad comercial, equipamientos culturales, establecimientos y actividades recreativas, actividades de hostelería y restauración, y otras adicionales. Lo que ha hecho el Gobierno ha sido colar esta suspensión de la actividad económica por la puerta de atrás –si se me permite la expresión-, regulando un “permiso obligatorio” para los trabajadores en el Real Decreto-ley 10/2020, de 29 de marzo. Un Decreto-ley que se sitúa en la línea de fuera de juego porque, de acuerdo con el art. 86.1 CE, este tipo normativo no puede afectar con su regulación a derechos constitucionales –aunque es cierto que la jurisprudencia constitucional ha sido muy generosa a este respecto-. Y, sobre todo, porque soslaya lo que en buena lid debería haber sido una novación del estado de alarma o, de forma más correcta, de un estado de excepción, ya que estas medidas suponen una limitación –si no suspensión- del ejercicio de derechos y libertades constitucionales y, en todo caso, están previstas en la LO 4/1981, de 1 de junio, como medidas posibles en un estado de excepción (art. 26.1), no en el de alarma.

Así las cosas, de todo lo dicho se pueden extraer varias conclusiones. La primera de ellas es que al final las limitaciones a las libertades de los ciudadanos son mucho mayores de lo que la normativa del estado de alarma quiere “aparentar”, quizá para esconder así lo que algunos hemos venido sosteniendo, y es que los efectos del mismo son los que el artículo 55.1 CE y la propia Ley Orgánica prevén para un estado de excepción –en una entrada anterior así lo sostuve-. La aceptación generalizada de la necesidad de estas medidas no subsana este déficit constitucional. La segunda es que, aun siendo comprensivos en estos difíciles momentos que abocan a una inevitable improvisación, no deja de ser deseable una mayor seguridad jurídica a la hora de definir aquello que está o no prohibido. Y, por último, igual que es necesario pedir que las personas sean responsables y cumplan prudentemente no sólo con la letra, sino sobre todo con el espíritu de las restricciones que se han impuesto, por su parte los cuerpos policiales sí que deben ceñirse estrictamente a denunciar sólo aquello que está terminantemente prohibido. No pueden ir más allá, por mucho que parezca inapropiado que una persona vaya a una misa o salga de casa a comprar pipas a un súper distante. Ni siquiera en circunstancias como las que vivimos está justificado educar a golpe de multa.

 

 

Imagen: El Mundo.

Un caótico CGPJ ante la crisis del coronavirus

Decía Peter F. Druker, consultor y profesor de negocios, considerado el mayor filósofo del management del siglo XX que «gestión es hacer las cosas bien, liderazgo es hacer las cosas». Los operadores jurídicos hace mucho tiempo que no aspiramos a que alguien gestione –una administración de Justicia bien gestionada es nuestro animal mitológico favorito–, pero lo que no imaginábamos, ni en el peor de los escenarios, es que nadie liderase la nave de la Justicia en la crisis sanitaria más severa de la historia de la democracia.

Cuando el lunes 9 de marzo, veinticuatro horas después de la multitudinaria manifestación reivindicativa del día de la mujer, la presidenta de la Comunidad de Madrid anunció el cierre de los colegios, institutos y universidades de Madrid durante quince días a partir del miércoles siguiente, todos empezamos a sospechar que algo insólito se avecinaba. Ese martes, los juzgados de España seguían atendiendo a lesionados en los consultorios médicos forenses, explorando a menores y ancianos, tomando declaración a detenidos, celebrando juicios… sin mascarillas, sin geles desinfectantes y sin jabón en los cuartos de baño. Nadie explicó a los que trabajamos en los juzgados cómo actuar para autoprotegerse ni se dieron instrucciones precisas acerca de los riesgos del hacinamiento de público. Nadie limpiaba las instalaciones públicas cada dos horas. Nadie hacía nada. Abogados y procuradores intercambiaban sus togas, hablaban sobre gomaespumas de micrófonos de Salas de Vistas salpicadas de partículas de saliva y funcionarios seguían atendiendo al público desde sus mesas bajo la invisible nube de vapor de la respiración de decenas de personas. Los juzgados de España siguieron siendo una granja de patógenos donde nadie se ocupó de proteger la salud de los usuarios ni de los trabajadores. Sabíamos que la Justicia no importaba a nadie. Lo que no sabíamos es que nos despreciasen de esta manera.

El martes 10 de marzo, el presidente del Tribunal Superior de Justicia de Madrid convocó una reunión urgente de la Sala de Gobierno de los jueces de la región con la Comisión Mixta, en la que tienen también entrada la Fiscalía Superior Madrid y la Consejería de Justicia, Interior y Víctimas. Se pretendían establecer unas pautas unitarias en todo el territorio para proteger la salud colectiva. El Consejo General del Poder Judicial, dando un golpe en la mesa, impidió que el TSJ de Madrid hiciera nada. Querían liderar ellos la crisis, aunque, para ello, no tuvieran prisa, ya que lo harían a las 9.00 de la mañana del miércoles. Mientras esto sucedía, las noticias sobre el avance del coronavirus iban arreciando. Ese miércoles 11 de marzo, la situación era insostenible: abogados advirtiendo de que sus testigos se habían negado a venir por riesgo de contagio, funcionarios con problemas respiratorios con mascarillas y lágrimas en los ojos de preocupación, jueces celebrando con dispensa de utilización de togas a los profesionales. La mañana pasaba y no había respuesta del CGPJ. Miles de personas trasegando por las instalaciones judiciales. Miles de potenciales infectados subiendo en ascensores, compartiendo WC o bolígrafos. A mediodía, los chats de los jueces no daban crédito: el CGPJ rehusaba suspender la actividad judicial y dejaba al criterio de cada juez en función del nivel de riesgo de su región, la decisión de suspender o no, previa autorización del TSJ correspondiente y posterior ratificación de la Comisión Permanente. La sensación de desolación que sentimos en aquel momento es difícil de describir en estas pocas líneas:  entre el abandono y el desprecio. Y solo era el principio. A esta inesperada decisión, inoperativa, absurda y burocrática, se unían recomendaciones solo ideadas por quien no ha pisado un juzgado en muchos años (si es que lo ha hecho).

La falta de liderazgo del CGPJ, su actitud timorata y despectiva, creó una situación de caos injustificable e innecesaria en los días posteriores. Ante las noticias de suspensión de la actividad judicial, los ciudadanos que llevaban meses esperando su juicio, se acercaron a preguntar qué iba a pasar con su procedimiento. Muchos abogados aprovecharon la situación para alcanzar acuerdos y acudieron al juzgado para homologarlos, ante un escenario de posible dilación procesal. Ese jueves, los citados para ese día –partes, abogados, testigos, peritos, acompañantes– se juntaron con los que querían información o justicia rápida, muchos acompañados por esos hijos que no tenían con quién dejar. En vísperas del anuncio de la declaración del Estado de Alarma, en varios de los juzgados de Madrid se produjeron concentraciones superiores a las 1.000 personas. A esto se unió la disparidad de criterios de cada uno de los jueces quienes, ante la falta de directrices claras, decidieron afrontar la situación de manera desigual: unos suspendieron por su propia autoridad, sin esperar a la decisión del TSJ de Madrid y de la Comisión Permanente del CGPJ, otros no, esperando tal confirmación. Caos, desigualdad y confusión.

Tras la petición de rectificación efectuada por las cuatro asociaciones judiciales y dos asociaciones de fiscales –que acompañaron con una solicitud de dimisión del presidente Lesmes– el viernes 13 de marzo, el CGPJ, en su línea de continuar una pésima gestión de la crisis, llegó a dictar dos acuerdos más en menos de doce horas, el segundo supeditado a lo que dijera el Decreto de Estado de Alarma. Al socaire de lo que se iba informando desde el gobierno, un desnortado CGPJ seguía sin dar una respuesta clara, inequívoca y contundente a la crisis, descargando toda responsabilidad en los jueces particulares. No esperábamos gestión, sólo liderazgo. Lo cierto es que la instrucción definitiva (por llamarla de alguna manera) emitida por el CGPJ el lunes, establecía la prohibición de cerrar las sedes judiciales para garantizar la tutela judicial efectiva y determinaba como mínimos, unos servicios superiores a los que las Asociaciones Judiciales fijaron para las huelgas del año 2018. El órgano de gobierno de los jueces seguía siendo recalcitrante en tratar de dar soluciones jurídicas a un problema sanitario. Ellos en onda media y el país en frecuencia modulada.

La sensación de desafección de la inmensa mayoría de los miembros de la Carrera Judicial respecto de su órgano de gobierno es algo de sobra conocido. Los vocales del CGPJ ni nos representan, ni nos amparan, ni sirven a los fines para los que fueron nombrados. Es un CGPJ elegido íntegramente por los políticos, imbuido de criterios particulares y partidistas, alejados de la idea de servicio público, un CGPJ politizado y burócrata. Esta vez no solo nos ha fallado a nosotros, los jueces. Esta vez nos ha fallado a todos. Por eso, además de todo lo anterior, es un órgano inútil.

Coronavirus: liderazgo, civismo, ejemplaridad.

La crisis del coronavirus está impregnada de una pátina de duda y desinformación. No tanto en cuanto a la naturaleza y efectos de la enfermedad, que seguramente también, sino más bien en cuanto a sus consecuencias y, particularmente, en cuanto a cómo tenemos que actuar cada uno.

Quizá es que cuando la naturaleza se revuelve, no hay protocolo que valga: hay que agacharse y resistir. Esto, además, nos inclina a comprender y perdonar los errores, dado que no es fácil enfrentarse a algo nuevo, rápido, agresivo, que aparece súbitamente y que no se sabe cómo va a evolucionar. La adopción de medidas preventivas drásticas paraliza un país y produce importantes pérdidas económicas, como está ocurriendo en China; no adoptarlas a tiempo puede facilitar una rapidísima difusión de la enfermedad y unas pérdidas quizás mayores, como en el caso de Italia.

Dicho eso, la crisis del coronavirus tiene también una vertiente ética y política que se traducen en necesidad de liderazgo, civismo y ejemplaridad.

Necesitamos en primer lugar liderazgo, entendido no en el sentido de posesión de las habilidades necesarias para influir en un grupo de personas, sino como un conjunto virtuoso de ejemplaridad y resolución. La política no puede ser sólo la lucha política por el poder, sino también políticas concretas que el poder tiene la responsabilidad de llevar a cabo con mesura pero con decisión, sobre todo en momentos de crisis. Y ello aunque produzca un coste político en términos de molestias a los ciudadanos o un lucro cesante por la pérdida de oportunidades políticas inmediatas. Esto es lo mínimo si entendemos el ejercicio del poder no como una prerrogativa o un privilegio sino como una gran responsabilidad. En definitiva nos podemos preguntar si esto va de parar una epidemia con el menor coste humano y económico posible o de ganar las próximas elecciones. No parece que nuestros políticos a día de hoy lo tengan muy claro, y eso incluye tanto al Gobierno estatal, como a los autonómicos y a los locales. O incluso a la oposición, veáse la convocatoria de Vox de Vistaalegre del domingo pasado.

Viene todo esto a cuento de las medidas anunciadas este lunes, con carácter general, pero particularmente drásticas en Madrid y Álava, ya ampliadas ayer. Se adoptan cuando el día anterior se había permitido la manifestación del 8M (eso sí, algunos ministros del gobierno -hay fotos, aunque luego se ha desmentido- acudieron con guantes de latex) se había celebrado el mitin de VOX y muchísimos partidos de fútbol y otros actos multitudinarios. Se han adoptado en coordinación con las Comunidades Autónomas, por lo que es difícil determinar responsabilidades. Sólo hay un dato sospechoso: aunque es verdad que del domingo al lunes hay un crecimiento importante del número de casos, lo cierto es que la enfermedad venía evolucionando con una curva que no permitía esperar otra cosa. La celebración de un acto como la manifestación del 8M, y además con todo el gobierno y muchos políticos presentes, si no es una irresponsabilidad se le parece mucho. No parece aceptable, la declaración de Fernando Simón, director del Centro de Emergencias y Alertas Sanitarias, de que no se suspende porque es «una convocatoria en la que normalmente participan nacionales, pero no es una afluencia masiva de personas de zonas de riesgo. No es comparable a la maratón de Barcelona«. Y todavía menos aceptable recomendar a los ciudadanos que cada uno haga lo que prefiera: «Si mi hijo me pregunta si puede ir, le voy a decir que haga lo que quiera«. No parecía el mejor consejo médico ni ahora, ni tampoco en el momento en que la hizo; ni parece creíble que él hubiera hecho esa declaración espontáneamente. Máxime cuando precisamente la cuestión de la aprobación del anteproyecto de la ley de Garantía del Consentimiento Sexual en relación con la celebración del 8M parecía constituir un eje esencial de la política del nuevo gobierno, del que no se quería prescindir en estos momentos a pesar de la controversia interna producida. También resulta muy extraño que no se adoptaran ya medidas cuando Italia se clausuraba y cerraba y en cambio aquí llegaban aviones del norte de Italia llenas de tifosi, al parecer sin control alguno. En todo caso, hemos de plantearnos si una actitud populista y demagógica en nuestras democracias no puede hacer tanto daño como la poca transparencia de los regímenes autoritarios.

Quizá carezcamos de datos para hacer un juicio justo de esta situación, pero la sensación y la imagen que ha quedado no es, precisamente, la de resolución y ejemplaridad. De nuevo lo que parece es que los políticos ponen sus intereses cortoplacistas por encima de los intereses generales, que en este caso se refieren nada menos que a la salud de sus conciudadanos. Quizá haya que adoptar medidas todavía más graves en los próximos días a consecuencia de esta irresponsabilidad y entonces deberemos preguntarnos si hubieran podido evitarse. Y lo mismo cabría decir de VOX, uno de cuyos líderes ha resultado infectado, aunque ha publicado un comunicado pidiendo perdón. Quizá el verdadero liderazgo y ejemplaridad habría estado en pensarlo antes y no en acusar al gobierno ahora de que “no les impidió” celebrarlo. En esto de la falta de responsabilidad nuestros políticos no se diferencian mucho unos de otros, aunque sí del estamento y profesionales médico y profesionales, que ponen en peligro su propia salud por motivos deontológicos y éticos.

Pero además, prescindiendo de las consideraciones anteriores, esta crisis también presenta una vertiente cívica, que concierne a la ética individual del ciudadano. El coronavirus en una enfermedad que en términos generales parece leve, aunque, al parecer, no tanto si puede derivar en neumonía. En todo caso es contagiosísima y puede suponer un verdadero peligro para personas mayores o con complicaciones previas. Eso supone que una actitud descuidada e imprudente puede, en primer lugar, colapsar los servicios sanitarios a consecuencia de una extensión rápida y masiva; en segundo lugar, poner en peligro la vida de las personas especialmente vulnerables, en tercer lugar comprometer los servicios sanitarios indispensables para otras personas con otras enfermedades.

Por tanto, no es usted o yo, sino toda la sociedad la que resulta afectada por nuestra conducta. Si nuestros dirigentes no están a la altura de las circunstancias, estémoslo nosotros. Es cierto que estamos acostumbrados a que nos lo den todo resuelto desde arriba, pero, como tantas veces decimos en Hay Derecho, es preciso que la sociedad civil dé también ejemplo a nuestros representantes. No nos pongamos en situaciones innecesariamente arriesgadas; cambiemos nuestro hábitos, exageremos la higiene; pospongamos compromisos. Como ha dicho Antonio Polito recientemente en el Corriere de la Sera, “hace mucho tiempo que aprendimos a vivir solo de los derechos. Ha llegado el momento, en la historia de la nación, de los deberes«.

El problema del catalán en la sanidad de las Islas Baleares

Ha sido noticia muy tratada en los medios estos días la Sentencia 15/2020 de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Baleares (ver aquí *) que ha declarado nulo el Decreto 8/2018 del Gobierno de las Islas, que regulaba la capacitación lingüística del personal sanitario. Sin embargo, como suele ser habitual cuando se comentan de forma periodística noticias de cierto calado jurídico, el tratamiento mediático dado a la misma y los titulares empleados no han sido del todo acertados. O no han llegado a transmitir a los lectores la verdadera dimensión del problema

La mayoría de titulares de prensa han hecho hincapié en que el TSJIB “ha anulado el Decreto que exigía el catalán a los profesionales de la sanidad balear”, cosa que es cierta pero cuyas consecuencias no son exactamente las que se deducen de la lectura de casi todas las noticias publicadas. Y no por la anulación del Decreto 8/2018, que efectivamente se ha producido por la Sentencia indicada (aun susceptible de recurso de casación) sino porque el problema lingüístico en la sanidad balear, y, en general, en todos los ámbitos de la Administración Pública, es de bastante más calado y tiene unos componentes bastante más complejos.

El origen de la discutida cuestión de la exigencia del catalán para ocupar una plaza en la Administración está en la sucesión histórica de Gobiernos que se ha dado alternativamente en las Islas Baleares hasta el año 2015. En general, cuando ha gobernado el PP, la legislación autonómica ha considerado que el dominio del idioma catalán, cooficial en las Islas según el Estatuto de Autonomía, debía considerarse un “mérito” para acceder a plazas en la Administración pública, mientras que con los Gobiernos del PSOE (siempre necesitado de sus socios izquierdistas e independentistas formando los llamados “Pactos de Progreso”) ello se ha considerado un “requisito”.

En el territorio de las Baleares ha estado en vigor una sucesión de Leyes autonómicas que han ido produciendo esos “bandazos” lingüísticos. Las Leyes reguladoras de la Función Pública 3/2007 (“Pacto de Progreso”), 9/2012 (PP) y 4/2016 (nuevamente Pacto de Progreso”) han ido modificando la consideración de la lengua catalana en el acceso a las plazas convocadas por la Administración, estando en vigor actualmente la última de ellas, que considera el dominio de la lengua “requisito” para el acceso a la Función Pública.

Pero, viendo el problema que esa exigencia generaba en determinados ámbitos de la Administración, especialmente en la Sanidad pública y en las islas menores (especialmente en Menorca e Ibiza), donde se había producido un éxodo de profesionales sanitarios con el consiguiente revuelo y movilización social -canalizados fundamentalmente a través de la asociación menorquina “Mos Movem” y de la Central Sindical Independiente y de Funcionarios (CSIF), que fue la que interpuso el recurso ante el TSJIB- el Gobierno de la socialista Francina Armengol buscó calmar los ánimos poniendo un parche de urgencia. Y ese parche fue el famoso Decreto 8/2018, que lo que hizo fue aplazar dos años la exigencia del dominio del catalán a los profesionales que se incorporaran a la Sanidad balear, y presionarles para que obtuvieran la correspondiente titulación lingüística en ese plazo privándoles, caso de no hacerlo, de los derechos de traslado y promoción en su carrera profesional.

Recurrido el Decreto 8/2018 por la CSIF ante los Tribunales de Justicia, el TSJIB ha dictado la Sentencia 15/2020, que considera nulo el Decreto por no respetar la reserva absoluta de ley exigible a toda modificación esencial del Estatuto de la Función Pública. Estima el TSJIB que el Gobierno balear no tenía competencia para hacer esa modificación vía Decreto del Consejo de Gobierno, y que debería haberse tramitado y aprobado en el Parlamento balear una modificación de la Ley de Función Pública para introducir, por la vía legislativa, las modificaciones a la exigencia del catalán a los profesionales sanitarios que el Decreto trataba de introducir por la vía gubernativa.

La conclusión, tremenda conclusión por otro lado, no es la que la mayoría de medios de comunicación han proclamado a viento y marea con titulares más o menos llamativos. El TSJIB no ha anulado la exigencia del catalán a los profesionales sanitarios que vengan a trabajar a las Islas Baleares. Ni mucho menos. Lo que ha dicho el TSJIB es que constitucionalmente el catalán, como lengua cooficial que merece promoción pública, puede imponerse como “requisito” para el acceso a la Función Pública en las Islas Baleares, y también que pueden establecerse ciertas excepciones a ello, y que “el nivel de conocimiento exigido ha de guardar proporción con aquel que precisa el tipo y nivel de la función o puesto a desempeñar”. Pero que todo lo anterior, al afectar al Estatuto de la Función Pública, debe regularse necesariamente en una norma con rango de ley.

La consecuencia de todo ello es que volvemos a la exigencia del catalán como “requisito” impuesta por la reforma de la Ley de la Función Pública efectuada por la Ley 4/2016. Y que el “truco” de la Presidenta Armengol, agobiada por la protesta social -especialmente organizada en la isla de Menorca, donde se quedaron sin servicio de oncología infantil- de “suavizar” temporalmente vía “decretazo” los requisitos lingüísticos a los profesionales sanitarios para no tener que convencer en el Parlamento balear a su compleja mayoría parlamentaria le ha salido mal. Por eso ha aparecido corriendo en los medios para apagar el fuego diciendo que “en Baleares no hay un problema lingüístico en la Sanidad, y hay menos médicos que quieran ir a Andalucía”, añadiendo que “si no vienen más médicos no es por el tema de la lengua, sino porque la vivienda en Baleares es más cara”.

Todo ello refleja las tensiones de un Gobierno autonómico cuya estabilidad depende de los partidos defensores de los “países catalanes”, y a los que siempre ha importado más continuar en su incesante proyecto de ingeniería social (que incluye aumentar la vinculación de las Baleares con Cataluña y tratar de erradicar el castellano de la vida pública) que tratar de prestar a los ciudadanos que les pagan los mejores servicios públicos posibles. Teniendo en cuenta, además, dos factores adicionales: el primero, que la lengua catalana no necesita ya una especial protección en las Islas (en contra de lo que siempre defienden), ya que es prácticamente la lengua vehicular única en la enseñanza pública y en la mayoría de la privada y la concertada; y el segundo, que las quejas registradas en la Consellería de Salud por razones lingüísticas en la atención sanitaria han sido ¡¡sólo 5!! en más de un decenio (en una población que supera con creces el millón de habitantes), todas ellas promovidas o precocinadas por conocidos talibanes del catalanismo local.

The Economist goes to pot. Downplaying the risks of cannabis

A recent article in The Economist – titled “Going to pot” in the print edition- celebrates that many countries are legalizing the medicinal and recreational use of cannabis. Although it admits that «cannabis is not completely free of dangers” it happily concludes that “given how much pot is smoked for fun, it is remarkable how little harm it does.” What is really remarkable is how frivolous and inaccurate this statement is. The truth is that frequent cannabis use has very serious health consequences and that articles like this one -probably dictated by economic interests- contribute to make them worse as they promote the banalization of cannabis and its legalization without proper controls.

There is mounting scientific evidence of the dangers. Frequent use of cannabis multiplies by 4 the risk of suffering psychotic outbreaks, (see here and here). One third of those diagnosed with these diseases are frequent consumers, and diagnosis occurs only six years after the beginning of the habit (here). Frequent consumption also increases the risk of depression by 30%, and triples the risk of attempted suicide  (here)  and of a severe crisis in people with bipolar disorder (here). Cognitive abilities are also seriously affected by frequent consumption: there is a drop of between 6 and 8 points in IQ, with memory being especially affected  (here)..

All the above effects are greatly worsened and become irreversible if consumption begins in adolescence. The reason for this is that early cannabis use has been shown to modify brain development (here), reducing the size of the hippocampus, a brain structure critical to memory, and altering the striatum, related to dopamine emission and motivation (here). Recent studies seem to indicate that children whose mothers consume it during pregnancy will also suffer (here).

The effects are serious not only in morbidity but in prevalence of use, so it is not exaggerated to speak of a new pandemic. While tobacco use has declined significantly over the past 25 years, the opposite has happened with cannabis. In Spain its use increased by 50 per cent over the same period and reaches 20% in the 14 to 18 age group. Even though most of the very serious risks identified have been confirmed in recent years, the perception of risk has not increased (unlike what has happened with tobacco). Cannabis is also highly addictive, which is expected because its continued use reduces the endogenous production of dopamine (see here): 10% of its users become addicted, a percentage that rises to 15% among young users. Double addiction to tobacco and cannabis is frequent and the use of vaping has introduced new hazards (see here).

If a fifth of our young people suffer from a serious cognitive impairment, if the number of people with serious mental illness doubles, if 2% of the population are drug addicts, the harm is clearly not “mild”. Quite to the contrary, we face an enormous social and public health problem that includes countless personal tragedies.

What to do? It is obvious that the priority should be to carry out information campaigns, especially among young people, to increase the perception of risk and reduce the recreational use of cannabis. We know that young people are not very sensitive to long-term risks, but in this case – unlike tobacco – there are immediate effects on academic performance and short-term effects on mental health. Beyond statistics, many of us have already seen too many young lives derailed for this reason, both in my generation and that of my children.

We should also try to avoid the misinformation surrounding the medicinal use of cannabis. Of course its active ingredient can be and is used for medical purposes, of course with the same tests and controls of any other medicine. The problem is not only that the therapeutic benefits are not very clear (here) but that often the intent is not to use it as a medication for a specific problem but as a cure-all painkiller: a few years ago I was surprised to see how a beach in Los Angeles was full of marijuana stores from which individuals festively clad in green would come up to tell you that if you had back aches, nausea, or almost any other ailing you could buy cannabis derivatives legally. As the Economist article cynically says: «when grandma starts smoking pot for her arthritis, the drug has entered the mainstream». Allowing its supposedly medicinal use without effective control in a society little informed of its harmful effects is extremely dangerous. It is astonishing that we have not learnt from previous examples of abuse of drugs for medicinal purposes. The latest and tragic case is the sale of opioids as painkillers in the USA. Another article -in the same issue of the Economist!- points out that it is estimated that the abuse of these legal drugs causes more than 50,000 deaths annually (here), and cost estimates are now in the hundreds of billions  (here).

The general legalization of the sale of cannabis is also proposed as a way to prevent illegal trafficking. It is true that making it illegal has not prevented its widespread consumption, but all studies show that legalization would make it even more accessible and socially acceptable (10% of young spanish people who have never consumed say they would if it were legal). Before considering legalization, an enormous effort should to be made to raise awareness of the risks, and consumption by minors would have to be effectively banned and prosecuted. In addition, cannabis should be subject to taxes that reflect the extraordinary social cost of its consumption, which would make it necessary to control the black market. If, rather than making the effort to manage these very real risks, we choose to make cannabis a product of «good vibes» and its legalisation a party, the very serious problem we already have will be exponentially worsened.

Finally, let us not deceive ourselves: those who promote the banalization and legalization of cannabis are not romantic hippies (the Economist is certainly not), but, as with opiates, companies and investors in search of a huge business (see here) with little or no regard to the tragic externalities of these markets.