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The Economist goes to pot. Downplaying the risks of cannabis

A recent article in The Economist – titled “Going to pot” in the print edition- celebrates that many countries are legalizing the medicinal and recreational use of cannabis. Although it admits that “cannabis is not completely free of dangers” it happily concludes that “given how much pot is smoked for fun, it is remarkable how little harm it does.” What is really remarkable is how frivolous and inaccurate this statement is. The truth is that frequent cannabis use has very serious health consequences and that articles like this one -probably dictated by economic interests- contribute to make them worse as they promote the banalization of cannabis and its legalization without proper controls.

There is mounting scientific evidence of the dangers. Frequent use of cannabis multiplies by 4 the risk of suffering psychotic outbreaks, (see here and here). One third of those diagnosed with these diseases are frequent consumers, and diagnosis occurs only six years after the beginning of the habit (here). Frequent consumption also increases the risk of depression by 30%, and triples the risk of attempted suicide  (here)  and of a severe crisis in people with bipolar disorder (here). Cognitive abilities are also seriously affected by frequent consumption: there is a drop of between 6 and 8 points in IQ, with memory being especially affected  (here)..

All the above effects are greatly worsened and become irreversible if consumption begins in adolescence. The reason for this is that early cannabis use has been shown to modify brain development (here), reducing the size of the hippocampus, a brain structure critical to memory, and altering the striatum, related to dopamine emission and motivation (here). Recent studies seem to indicate that children whose mothers consume it during pregnancy will also suffer (here).

The effects are serious not only in morbidity but in prevalence of use, so it is not exaggerated to speak of a new pandemic. While tobacco use has declined significantly over the past 25 years, the opposite has happened with cannabis. In Spain its use increased by 50 per cent over the same period and reaches 20% in the 14 to 18 age group. Even though most of the very serious risks identified have been confirmed in recent years, the perception of risk has not increased (unlike what has happened with tobacco). Cannabis is also highly addictive, which is expected because its continued use reduces the endogenous production of dopamine (see here): 10% of its users become addicted, a percentage that rises to 15% among young users. Double addiction to tobacco and cannabis is frequent and the use of vaping has introduced new hazards (see here).

If a fifth of our young people suffer from a serious cognitive impairment, if the number of people with serious mental illness doubles, if 2% of the population are drug addicts, the harm is clearly not “mild”. Quite to the contrary, we face an enormous social and public health problem that includes countless personal tragedies.

What to do? It is obvious that the priority should be to carry out information campaigns, especially among young people, to increase the perception of risk and reduce the recreational use of cannabis. We know that young people are not very sensitive to long-term risks, but in this case – unlike tobacco – there are immediate effects on academic performance and short-term effects on mental health. Beyond statistics, many of us have already seen too many young lives derailed for this reason, both in my generation and that of my children.

We should also try to avoid the misinformation surrounding the medicinal use of cannabis. Of course its active ingredient can be and is used for medical purposes, of course with the same tests and controls of any other medicine. The problem is not only that the therapeutic benefits are not very clear (here) but that often the intent is not to use it as a medication for a specific problem but as a cure-all painkiller: a few years ago I was surprised to see how a beach in Los Angeles was full of marijuana stores from which individuals festively clad in green would come up to tell you that if you had back aches, nausea, or almost any other ailing you could buy cannabis derivatives legally. As the Economist article cynically says: “when grandma starts smoking pot for her arthritis, the drug has entered the mainstream”. Allowing its supposedly medicinal use without effective control in a society little informed of its harmful effects is extremely dangerous. It is astonishing that we have not learnt from previous examples of abuse of drugs for medicinal purposes. The latest and tragic case is the sale of opioids as painkillers in the USA. Another article -in the same issue of the Economist!- points out that it is estimated that the abuse of these legal drugs causes more than 50,000 deaths annually (here), and cost estimates are now in the hundreds of billions  (here).

The general legalization of the sale of cannabis is also proposed as a way to prevent illegal trafficking. It is true that making it illegal has not prevented its widespread consumption, but all studies show that legalization would make it even more accessible and socially acceptable (10% of young spanish people who have never consumed say they would if it were legal). Before considering legalization, an enormous effort should to be made to raise awareness of the risks, and consumption by minors would have to be effectively banned and prosecuted. In addition, cannabis should be subject to taxes that reflect the extraordinary social cost of its consumption, which would make it necessary to control the black market. If, rather than making the effort to manage these very real risks, we choose to make cannabis a product of “good vibes” and its legalisation a party, the very serious problem we already have will be exponentially worsened.

Finally, let us not deceive ourselves: those who promote the banalization and legalization of cannabis are not romantic hippies (the Economist is certainly not), but, as with opiates, companies and investors in search of a huge business (see here) with little or no regard to the tragic externalities of these markets.

 

“Mas papistas que el Papa”: Filantropía y financiación del sector público en España.

Un antiguo jefe me dijo hace unos años: “el mundo esta cambiando, y cuando esto ocurre, no vale replegar las velas y esperar a que la tormenta pase, porque cuando la tormenta haya acabado, el mar no será el mismo, tu barco no servirá y se viajara de otra manera. Hay que seguir navegando y adaptarse, a ver a donde llegamos”.

Esta frase, que puede aplicarse a muchos ámbitos de la vida, cobra especial relevancia cuando pensamos en la sanidad española y en diferentes modelos de financiación, así como la realidad cambiante a la que nos enfrentamos en España a nivel de usuarios.

En primer lugar, hay que decir que la Sanidad española es una de las mejores del mundo a nivel de cobertura y prestaciones. El modelo se ha estudiado e intentado replicar en numerosas ocasiones. La cobertura universal que ofrece es única en el mundo, países con tecnologías y tratamientos punteros en Sanidad como EE.UU., solo las ofrecen a aquellos que pueden permitírselo económicamente. Así, uno de los países mas ricos del planeta deja la salud “a merced del dinero” (esto es algo para reflexionar en otra ocasión). De hecho, en el país norteamericano la razón numero uno de declaración de bancarrota, y que lleva al mayor número de ejecuciones hipotecarias en los hogares es la hospitalización de uno de sus miembros. En España reconocemos la salud como un derecho universal y básico para todos. Si compartimos esta visión, deberíamos tener la misma amplitud de miras y flexibilidad a la hora de asegurar su financiación y estabilidad.

Esta claro que el actual modelo de financiación no es sostenible a largo plazo si se quiere asegurar el nivel de prestaciones y cobertura, entonces, si esto ultimo es nuestro objetivo, ¿por qué decidimos ser “más papistas que el papa” y no aceptamos donaciones privadas? ¿por qué nos limitamos a la financiación 100% pública para la Sanidad Universal?, cuesta creer que por una cuestión de supuesta “integridad doctrinaria” determinados grupos políticos en España vean mal las donaciones de personas como Amancio Ortega a la Sanidad Pública. La filantropía y una sociedad civil altruista han hecho avanzar sociedades e impulsado ideas a lo largo de los siglos. En EE.UU., con todo lo que deja de desear un sistema sanitario privado controlado por las aseguradoras y farmacéuticas, la filantropía juega un papel clave en la protección, por ejemplo, de los derechos de la sociedad civil. Y con esto no me refiero solo a la sanidad, también a la sociedad de la información, el medio ambiente, la educación, la libertad de prensa etc.

Instituciones como Brookings, una organización sin animo de lucro que se dedica a la investigación de políticas públicas, se financia a través de los intereses generados por un fondo fiduciario creado con las contribuciones de americanos que decidieron hacer donaciones a esta institución. Este organismo está gobernado por un consejo que tiene responsabilidad fiduciaria respecto al liderazgo de la institución, su integridad, salud financiera y la independencia académica. En EE.UU., la legislación fiscal facilita este tipo de contribuciones que vienen a intentar cubrir áreas a donde quizás el dinero público no llega. De esta manera, la justificación para las contribuciones a “think-tanks” esta basada en el hecho de que cumplen una función publica al hacer de observador y monitorear las políticas públicas en este caso.

Lo mismo podríamos decir en el caso de la prensa, por ejemplo. Con una prensa cada vez con mayores problemas de financiación, y teniendo en cuenta el papel tan importante que juega este “cuarto poder” en cuanto a hacer llegar información no-sesgada al ciudadano, ¿no se podría establecer un sistema de donaciones anónimas con beneficios fiscales?, todos saldríamos ganando. El ciudadano que tendría acceso a mejor calidad de la información, la prensa, que tendría más medios para hacer su trabajo y la democracia, porque sería “más democracia”.

La Organización para la Cooperación y el desarrollo Económicos (OCDE) destaca en un informe que acaba de publicar que la filantropía ha adquirido un papel fundamental en el tratamiento de los problemas graves de salud en países en vías de desarrollo con mas de 12.600 millones de dólares (11.394 millones de euros) entre 2013-2015. La fundación La Caixa es la única española citada en él, junto con otras organizaciones como la Fundación de Bill y Melinda Gates, el Wellcome Trust o Bloomberg Philantropies. El informe también destaca la participación de La Caixa en el primer Bono de Impacto Humanitario, promovido por el comité Internacional de La Cruz Roja (CICR). Este ultimo no se trata de un bono propiamente dicho, sino de una colocación privada de títulos, en cualquier caso, se intenta cubrir una función humanitaria con inversión privada a través de la búsqueda de puntos de encuentro.

Si la filantropía es buena para la cooperación internacional ¿por qué no para la Sanidad Publica de un país cuando además el origen y destino de ese dinero se puede regular mucho más? El sistema jurídico permite crear normas para regular todo este tipo de posibles donaciones de manera que se garantice la integridad de su procedencia y que puedan ser equivalentes a dinero público en cuanto a uso.

Necesitamos ser realistas. Las necesidades de financiación públicas, entre ellas la sanidad, son crecientes y el sector público no será capaz de hacer frente a todas ellas a largo plazo. Esto es especialmente relevante en el caso de la salud en España, necesitamos remar todos en la misma dirección para garantizar una Sanidad Publica con cobertura universal, ese es el objetivo principal, y aunque en la vida el fin no siempre justifica los medios, hay muy pocas cosas que sean blancas o negras, sino que mas bien nos movemos en una gama de grises. Dejémonos de dogmatismos cuando hablamos de algo tan importante, busquemos soluciones factibles que consigan la estabilidad de las políticas sanitarias en todo el país, que garanticen la igualdad y universalidad en el acceso a la Sanidad de todos y en la que todos los “actores” puedan aportar, sean públicos o privados. Si replegamos las velas y nos aferramos a lo existente basado en dogmatismos llegara un momento en el que no podremos navegar. El mundo esta cambiando, los tratamientos sanitarios son más costosos, incluyen más tecnología, con una pirámide poblacional invertida hay más población usuaria y menos contribuyente, etc. La buena noticia es que existen soluciones, sigamos navegando y adaptemos nuestras velas a los nuevos vientos.

La nueva droga se llama Casas de Apuestas On Line

 Un tranquilo domingo, hace unas semanas, publiqué en mi cuenta de twitter esta reflexión: La nueva droga se llama Casas de Apuestas OnLine, las anuncian deportistas, periodistas y famosos, y tienen locales cerca de centros de enseñanza. Provocan enfermedades y arruinan vidas, muchas de ellas jóvenes. Hay que actuar de inmediato.

 Era una simple opinión sobre un tema que creo preocupante y sin haber previamente profundizado específicamente en él, pero el tuit tuvo muchísima repercusión, con miles de RT y favoritos.   Y también cientos de respuestas, algunas de las cuales se mostraban contrarias a cualquier intervención porque significa coartar la libertad de adultos, y, sin duda alguna si una persona adulta,  consciente y en uso de su libertad quiere jugar como parte de su ocio, debe poder hacerlo a través de las empresas que se dedican a ello, no se trata de que la actividad en sí misma sea, como tal, algo negativo. Pero la mayoría de los comentarios hablaban de ludopatía, de que puede ser una verdadera y tremenda adicción, de familias muy afectadas, de protección de menores, de pasividad y necesidad de reaccionar, de famosos  que les publicitan de manera muy poco responsable, de beneficios enormes para los medios de comunicación por el concepto de publicidad…

Como consecuencia de ese interés, he hecho una labor de recopilación de diversos datos y noticias sobre el tema, que les ofrezco a continuación.

Primero y principal: la Estrategia Nacional sobre Adicciones 2017-2024. Es el anteriormente llamado Plan Nacional sobre Drogas. En la página 27 dice específicamente que uno de los ejes de la estrategia son las adicciones sin sustancia o comportamentales, haciendo especial énfasis en los juegos de apuesta (presencial y online) (…).  En el mismo documento se reconoce que se tienen pocos datos de estas adicciones sin sustancia, pero que están adquiriendo mucha importancia.

Por tanto, el tema del juego no se considera, por los expertos que redactan esta estrategia, como un mero tema de libertad de personas adultas, sino como un verdadero problema de salud pública. Y asimismo lo cree el Defensor del Pueblo en funciones, que recomienda prohibir toda la publicidad de juego y apuestas en medios, salvo la de Loterías y la ONCE.

Ahora mismo es lo contrario: estamos bombardeados por la publicidad acerca del juego. En los descansos de partidos de fútbol o de otros deportes, la mitad de los anuncios son de casas de apuestas. Hay famosos -.actores, presentadores, deportistas, etc- haciendo publicidad. Las radios deportivas están continuamente haciendo publicidad, así como los equipos de fútbol, por ejemplo el Real Madrid con BWin. Jugar, en la publicidad, significa pertenecer a “un club” con socios esparcidos por todo el mundo y que comparten emociones y vivencias intensas.

Y sin embargo…leemos en la página 21 de la Estrategia sobre Adicciones sin sustancia: La amplia oferta de (video) juegos y la publicidad intensa en los medios y espacios deportivos y estrategias de marketing agresivas, principalmente dedicada a los más jóvenes, de las apuestas deportivas y juegos online y de apuesta, han contribuido a un aumento en el número de personas con problemas de adicción al juego y a un cambio del perfiles de los jugadores, especialmente online (más jóvenes, mayor nivel de estudios y, sorprendentemente, mayor número de mujeres jóvenes con problemas de juego de apuesta a través de Internet).

 Los anuncios de juego on line se están disparando, los jóvenes se enganchan, y a ello contribuye que personas respetables estén animando a jugar. Leemos en este artículo en El País: La gente que está en tratamiento dice que es difícil pensar que haya consecuencias negativas si lo promociona una persona a la que respetas. Alberto (nombre ficticio) tiene 29 años y hasta hace unos meses nadie de su entorno sabía de su problema con las apuestas. Empezó con 19 años y acumuló 60.000 euros de deuda. “Los anuncios refuerzan la idea de que jugar es normal”, cuenta en la sede de Apal después de salir de terapia. “Soy un apasionado del fútbol desde pequeño y cuando empezaron las apuestas deportivas pensé que había llegado una oportunidad. Ahora me afecta cuando veo anuncios en la tele.

Y los menores pueden verse muy afectados, este otro artículo tiene un título muy expresivo: Cómo arruinarse con el juego a los quince años. 

Todo esto no es nuevo, los que tenemos una edad recordamos los enormes problemas de enganche que produjeron las máquinas tragaperras que estaban primero en los bares y luego en locales especializados. Pues lo de ahora tiene un potencial infinitamente superior, y los locales además suelen situarse mayoritariamente en barrios obreros o de menor nivel económico.

 En definitiva, parece que el juego, especialmente el ofertado on line, tiene un peligroso componente adictivo, y, como decía en el huir, hay que actuar de inmediato. En qué dirección la deben determinar los expertos y los políticos,  pero también la propia sociedad.

Una línea sería crear una conciencia ciudadana de que no es bueno que “famosos”, en general, promocionen este tipo de actividades, porque como dice este otro artículo, si actúan así, “tienen potencial de crear una enfermedad” . En definitiva, que no dé buena imagen sino todo lo contrario, y acaben abandonando esta publicidad. Y lo mismo respecto de las radios comerciales. Un ejemplo interesante en este sentido la Real Sociedad, equipo de fútbol de San Sebastián, que ha decidido no llevar publicidad de apuestas, pero según esta noticia sería el único club de Primera que no tendría publicidad de casas de apuestas…

Obviamente los políticos tienen la mayor parte de la responsabilidad en cuanto a las acciones que han de adoptarse. En la anterior legislatura, Podemos presentó en el Congreso esta moción que entre otras cosas limita mucho la publicidad, y que con algún cambio fue votada favorablemente por PP, PSOE y Ciudadanos. En ella se calificó la actividad del juego como una actividad económica de especial riesgo para la salud.

Hay que retomar la cuestión, como también aprobar de manera urgente el reglamento de desarrollo de la ley de 2011, cuyo último proyecto de 2017 se quedó en un cajón.

Hay ya iniciativas públicas de las que podemos tomar nota, por ejemplo en Italia se prohibieron en 2018 la publicidad de los juegos de azar , y, muy recientemente,  en el País Vasco,  la televisión y radio públicas han decidido no emitir publicidad de este tipo. En otro sentido, en Extremadura una propuesta de Podemos en la Asamblea instaba a que las casas de apuestas físicas no estuvieran a menos de 200 metros de colegios e institutos, aunque aún no se ha materializado en una norma. Por su parte, la Comunidad de Madrid hablaba de una distancia de 100 metros,  que algunos partidos elevaban a 500 metros.

De cualquier modo, no debemos caer en la ingenuidad. Las apuestas son, sobre todo, un negocio extraordinario, que mueve miles de millones al año, y que financia generosamente su publicidad. Los destinatarios, famosos, medios de comunicación, etc., reciben unas buenas sumas de dinero. Se calcula que solamente en España mueve cada año más de 13.000 millones de euros y que las cifras están subiendo exponencialmente.

Y eso si hablamos de apuestas legales, claro, porque hay un pavoroso y gigantesco mercado de apuestas ilegales que lo infecta todo,  corrompe el deporte y la sociedad en general, como como pequeña prueba está el caso Oikos.

La conclusión es que tenemos delante un problema muy importante, que se va agigantando. Un problema de salud, económico, social, ético y penal.  Según Hacienda, hay ya más de tres millones de cuentas activas, y casi un millón y medio de jugadores activos.

Repito lo que dije en el tuit: tenemos que actuar de inmediato.

Las donaciones de Amancio Ortega y las falacias lógicas. Reproducción de la columna en Expansión de Ignacio Gomá Lanzón

(Publicado originalmente en el diario Expansión)

 

El debate sobre las donaciones de Ortega a la Sanidad pública es muy significativo de la sicología de ciertos posicionamientos políticos. El planteamiento tuitero de Isa Serra, candidata de Podemos, es que “la sanidad pública no puede aceptar donaciones de Amancio Ortega. Se debe financiar con impuestos. Los mismos que esquiva y elude Inditex. 600 millones en tres años”. En realidad, esta propuesta es una falacia lógica, es decir, un razonamiento incorrecto, con apariencia –pero no mucha- de correcto. Porque, en realidad, no es incompatible que la Sanidad Pública se financie con impuestos y, además, reciba donaciones de particulares o empresas, incluso en el supuesto de que tales particulares eludieran o, incluso, que no es lo mismo, evadieran impuestos.

Es decir, bajando al terreno personal, uno puede estar a favor de potenciar más la Sanidad pública que la privada y todos debemos estar a favor de que cada cual pague los impuestos que les corresponden y si no es así, sea perseguido. Ahora bien, eso no debiera impedir que algo que beneficia esa misma Sanidad Pública sea rechazado simplemente porque no es dinero público.

¿Por qué, entonces, se adopta públicamente esta incoherencia lógica por esa formación política? Pues porque prefiere dar una imagen de supuesta integridad doctrinaria al rechazar todo lo que venga de la iniciativa privada (del “rico”), apelando al lado emocional y sectario de sus votantes, que reconocer la realidad: que las cosas no son siempre blancas o negras y que hay grises y, sobre todo, que hay grises que son muy convenientes.

Pero cuando haces esto haces algo más que un eslogan emocional: estás malbaratando y sectarizando la política, porque estás rechazando algo que es bueno para tus intereses y para la política que defiendes sólo porque no viene de alguien que piensa como tú (me pregunto si hubieran rechazado una donación parecida de Roures, por ejemplo) o que no es como tú. Estás creando un verdadero cordón sanitario a personas con quienes no es que no quieras dialogar, es que no coges su dinero del asco que te da. Y cuando uno hace esto, hasta en contra de sus propios intereses, es que valora más la ideología que el progreso, la integridad totalitaria de tu pensamiento que el beneficio de sus conciudadanos. No hay más que buenos o malos, y lo que venga de cada uno de ellos es también siempre bueno o malo. Y el empresario es, por supuesto, malo, e incluso muy malo si ha triunfado mucho. No debe aceptarse nada de su mano, hay que pronunciar un noli me tangere pues de otro modo nos corrompería con sus acciones.

Por supuesto, en ocasiones, este tipo de donaciones puede plantear un dilema ético. ¿Debía la Iglesia aceptar la donación que le hacía Corleone en El Padrino III y premiarle por ello a continuación? No es un espectáculo edificante, sin duda, pero lo criticable no será la entrega del dinero que se usará en fines buenos, sino el reconocimiento social del premio que parece blanquear la actividad de un criminal. También podemos tener reparos a ciertas galas benéficas en que los asistentes tranquilizan su conciencia al tiempo que se lo pasan frívolamente bien: quizá sea así, o quizá no, pero probablemente el beneficio que se obtiene merezca la pena.

Y es que además ninguno de ambos supuestos es aplicable a Amancio Ortega, que ni es mafioso ni recibe premios ni parece frívolo. Y, que yo sepa, no evade impuestos, aunque supongo que, como hace cualquier persona sensata y cuidadosa, tendrá una planificación fiscal de acuerdo con sus intereses, para luego hacer, eso sí, las donaciones que tenga por conveniente. Y que no me digan que hace trampa porque hay una deducción de una parte de lo donado en el impuesto directo y que las deducciones son en el fondo un beneficio fiscal que pagamos todos, porque eso es otra falacia lógica: si no se quiere tal cosa que se cambie la ley, aunque ello penalizará la filantropía, el activismo de la cacareada sociedad civil, que tan activa es en otros países y frutos tan positivos da. Salvo que, precisamente, lo no queramos es una sociedad civil altruista, claro.

 

E-Salud: un enfoque legal

In english here.

Desde hace algún tiempo se están realizando actividades novedosas en el campo de la emisión de informes médicos basados en datos de pacientes, obtenidos de forma remota, que recomiendan, en su caso, la consulta de un médico especializado. Estos informes cubren, entre otras, áreas de especialidades médicas tales como dermatología, oftalmología, traumatología hematología… Desde el punto de vista del paciente, el servicio es principalmente proporcionado por compañías médicas de Internet con experiencia en IoT (Internet of things) que ahora lanzan nuevas soluciones a través de A.I. (inteligencia artificial) y blockchain, y los datos necesarios se obtienen de los pacientes por personal no médico, como químicos, profesionales de enfermería, farmacéuticos u ópticos.

Para la revisión de los datos y la preparación de los informes médicos, estas compañías contratan a médicos debidamente registrados y asegurados en la UE que acceden a los datos que se analizarán online, pudiendo los médicos practicar y residir en cualquier estado miembro de la UE. Por lo tanto, los tratamientos transfronterizos de la UE donde los datos del paciente se obtienen en un país, y el informe médico es preparado por el médico en otro país de la UE, son una práctica común en estos casos.

En algunos Estados miembros de la UE, como Alemania y España, estos servicios de consulta “telemédicos” se encuentran todavía en una fase temprana. En estos países, los críticos afirman que este tipo de prácticas infringen la ley y ya han tomado medidas ante los tribunales nacionales. Básicamente, afirman que esta forma de preparar informes médicos viola los códigos internos de las correspondientes asociaciones médicas de dichos estados miembros de la UE. Entre otras cosas sostienen lo siguiente:

i. Critican que los datos necesarios para proporcionar dichos informes médicos sean recopilados por personal no médico, como químicos, profesionales de enfermería, farmacéuticos u ópticos.

ii. Afirman que estos informes médicos son el resultado de un tratamiento a distancia que debe evitarse por todos los medios y sólo pueden considerarse legales en límites muy estrictos.

iii. Afirman que, en casos de tratamientos transfronterizos, la legalidad de dichos servicios debe evaluarse de acuerdo con las leyes del estado miembro en el que se han obtenido los datos del paciente. Por lo tanto, afirman que si las leyes nacionales del estado miembro de la UE donde se han recopilado los datos prohíben los tratamientos a distancia, un informe médico basado en los datos obtenidos de forma remota constituye una infracción de la ley de ese estado miembro. Si el médico que analiza los datos reside y trabaja en otro país miembro de la UE o si el tratamiento a distancia en este otro estado miembro es legal o no, es irrelevante desde su punto de vista legal.

Este no es el lugar para analizar las legislaciones nacionales de cada estado miembro aplicables a la preparación de informes médicos. Más bien, nos gustaría examinar el tema con respecto a la situación legal en Alemania y España como ejemplos de países europeos, que solo parecen comenzar a darse cuenta de las increíbles oportunidades que se encuentran en el uso de la tecnología digital en el campo de la atención médica preventiva:

(i) Obtención de los datos necesarios por personal no médico.

Desde nuestro enfoque legal, la obtención de datos que son necesarios para los informes médicos está permitida para el personal no médico. Por tanto dicha obtención de datos no puede considerarse un acto médico que únicamente puede ser realizado por personal no médico si este personal está supervisado directamente por un médico o subyace un permiso específico.

En general, se reconoce que los exámenes de laboratorio, las pruebas oculares de un óptico o la prueba de audición de un audiólogo no deben considerarse actos médicos. En nuestra opinión, la recopilación pura de datos, como tomar una fotografía de la retina con una cámara especial, no es un acto médico en sí mismo. No incluye diagnóstico ni juicio implícito y no conlleva riesgos para la persona fotografiada. Solo la preparación del informe médico en sí mismo mediante el análisis del material y datos recopilados puede considerarse un acto médico y, por lo tanto, está reservada a los licenciados en medicina debidamente colegiados y asegurados. Esto se aplica a pesar de que el contenido del informe médico tiene un alcance limitado destinado a realizar una evaluación médica muy limitada basada en los datos obtenidos, por lo que solo brinda un consejo o recomendación.

(ii) Tratamientos a distancia

No encontramos ninguna violación de la ley en el hecho de que, no los médicos que preparan los informes médicos, sino el personal no médico, recopile los datos necesarios y posteriormente envíe los datos obtenidos de forma remota a los médicos por medio de instrumentos telemáticos. Incluso en países como Alemania y España, donde el tratamiento a distancia solo se permite dentro de unos límites, en nuestra opinión esta práctica es legal. Aunque se pueden encontrar otras opiniones en la práctica jurídica, la recomendación o el consejo que dichas compañías de e-salud proporcionan al correspondiente paciente (mejor dicho, los médicos que trabajan en dichas compañías), no son una expresión de lo que se ha llamado telemedicina. Precisamente, esto se debe a que las compañías de e-salud no ofrecen al paciente la calificación de una enfermedad (diagnóstico en el sentido más estricto de la expresión), ni proponen un tratamiento para el pronóstico. El servicio de estas compañías de e-salud se limita a recomendar, cuando corresponda, la consulta de un médico especializado (no recomendado por la propia empresa de e-salud) que puede realizar los actos médicos necesarios para eliminar o mitigar la eventual enfermedad que el paciente pueda sufrir. Dado que el contenido del informe médico tiene un alcance muy limitado destinado a una evaluación médica muy limitada basada en los datos obtenidos, sólo puede considerarse como un pequeño consejo o recomendación, pero no como un diagnóstico en un sentido real.

(iii) Tratamiento transfronterizo de pacientes en la UE.

Hemos oído decir a organismos gubernamentales que estas prácticas eran ilegales sin que luego pudieran enviarnos una declaración por escrito que confirmara sus palabras. Además, hemos visto tribunales de uno de los países más ricos dentro de la UE dictaminar, de forma surrealista, que los médicos de otro país de la UE pueden realizar estas prácticas (sin publicitarlas) pero no los médicos nacionales que estarán sujetos a una ley nacional que establece una exploración física obligatoria antes de la preparación de estos informes médicos. Sin embargo, de acuerdo con la legislación de la UE, un acto médico transfronterizo se considera realizado en el lugar donde el médico ejerce su práctica y, por tanto, un acto médico transfronterizo solo subyace a las leyes del país donde el médico realiza sus servicios médicos. En nuestra opinión, este enfoque es correcto, si bien existe una necesidad urgente de normas comunes en la UE con respecto a los tratamientos transfronterizos. Es inaceptable que en un solo país el mismo tratamiento de un paciente pueda ser legal o ilegal solo en función de las leyes del país donde el médico que ejerce remotamente tiene su práctica.

El escenario descrito con los desafíos actuales de A.I. y blockchain es una evidencia de la urgente necesidad de aumentar el diálogo entre las administraciones de la UE y las empresas de e-salud en todos los niveles. Es terriblemente necesario mejorar tanto el desarrollo de las leyes como el de las tecnologías en un contexto políticamente sostenible de valores compartidos y responsabilidades acordadas.

Claramente, este tipo de situaciones generan una atmósfera de restricción en el acceso transfronterizo de datos médicos que frena innecesariamente el movimiento de pacientes en todo el territorio de la UE y, en consecuencia, disminuye el acceso a la asistencia sanitaria y reduce su calidad.

Mucho más allá del mantra fundador de la Unión Europea de que la libre circulación de bienes, servicios, capitales y personas siempre debe estar asegurada, es más que obvio que el proteccionismo económico, la divergencia regulatoria y, a veces, admitámoslo, la censura y la represión son un claro obstáculo para las empresas de e-salud.

En este sentido, las palabras del vicepresidente de la Comisión de la UE, Andrus Ansip, deben ser un recordatorio lúcido para todos los legisladores de los estados miembros de la UE:

“Todos los europeos deben seguir siendo propietarios de sus datos y  poder compartirlos de forma segura con las partes autorizadas: para tratamiento médico, servicios preventivos, investigación clínica.

Si queremos una asistencia médica confiable y asequible que también sea sostenible y accesible universalmente, está claro que debemos adoptar la tecnología digital, ya que nuestra forma de pensar se aleja del tratamiento y pasa a la prevención; de un enfoque de enfermedad’ a un ‘enfoque de personas.”

A legal approach to E-health

En español aquí

For some time past, eager activities can be observed in the field of the issuance of medical reports based on patient data obtained remotely that recommend, where appropriate, the consultation of a specialized doctor. These reports cover i.a. medical specialist areas such as dermatology, ophthalmology, traumatology, hematology. Towards the patient the service is mostly provided by internet medical companies (hereinafter referred to as “e-health companies”) with expertise in IoT now releasing new solutions through A.I. and the blockchain.

The necessary data is collected from the patients by non-medical staff such as chemists, nursery professionals, pharmacists or opticians. For the review of the data and the preparation of the medical reports these companies engage doctors duly registered and insured (hereinafter referred to as “doctors”) in the EU who access the data to be analyzed online. The doctors may practice and reside in any EU member state. Therefore, EU cross-border treatments where the patient’s data is obtained in one country and the medical report is prepared by the doctor in another EU country is common practice.

In some EU member States, such as Germany and Spain, such telemedicine consultation services are still in an early phase. In these countries, objectors state that these kinds of practices infringe the law and have already taken action before national courts. They basically claim that this way of preparing medical reports violates the internal codes of the relevant medical associations of these EU member states. Among other things they argue the following:

i. They criticize that the necessary data to provide such medical reports must not be collected by non-medical staff such as chemists, nursery professionals, pharmacists or opticians.

ii. They claim that these medical reports are the outcome of a distance treatment that should be avoided by all means and can only be considered as lawful in very narrow limits.

iii. They claim that in cases of cross boarder treatments the legality of such services must be assessed according to the laws of the member state where the data has been obtained from the patient.

They therefore claim, that if the national laws of the EU member state where the data has been collected forbid distance treatments, a medical report based on data which has been remotely obtained, constitutes an infringement of the law of this member state. Whether the doctor analyzing the data resides and works in another member country state of the EU or whether distance treatment in this other member state is legal or not, shall be irrelevant from a legal point of view.

This is not the place to analyze the national legislations of each member state applicable to the preparation of medical reports. Rather we would like to examine the issue with regard to the legal situation in Germany and Spain as examples of European countries, which only seem to start to realize what incredible opportunities lie in the use of digital technology in the field of preventive health care:

(i) Obtaining of necessary data by non-medical staff.

From our legal approach obtaining data, which is necessary for medical reports, by non-medical staff is permitted and cannot be considered as medical act with the consequence that it can only be performed by non medical staff, if this staff is directly supervised by a doctor or underlies a specific permission.

It is generally acknowledged that laboratory examinations, an eye test of an optician or a hearing test of an audiologist, are not to be considered as medical acts. In our opinion the pure collection of data like taking a picture of the retina with a special camera is not a medical act itself. It includes no diagnosis or implicit judgment and bears no risks for the person photographed. Only the preparation of the medical report itself by analyzing the collected material/data can be considered as medical act and is therefore reserved to medical graduates. That applies even though the content of the medical report has a limited scope committed to very limited medical assessment based on the data obtained, thus making only one piece of advice or recommendation.

(ii) Distance treatments

We do not find any violation of the law in the fact that, not the doctors who prepare the medical reports, but the non-medical staff collect the necessary data and subsequently send such remotely obtained data to doctors by means of telematic instruments. Even in countries like Germany and Spain where the distance treatment is still only allowed within small limits, in our opinion this practice is legal. Even though other opinions may be found in the judicial practice, the recommendation or advice that such e-health companies, or better said the doctors who are working for them, provide to the relevant patient are not an expression of what has been called telemedicine. Precisely, this is for the reason that such e-health companies do not offer to the patient a qualification of a disease (diagnosis in the strictest sense of expression), nor does it propose a prognosis for treatment. The service of these e-health companies is limited to advising, where appropriate, the consultation of a specialized doctor (not recommended by the e-health company itself) who can perform the necessary medical acts to eliminate or mitigate the eventual ailment that the patient could suffer. Since the content of the medical report has a very limited scope committed to very limited medical assessment based on the data obtained, it can only be considered as one little piece of advice or recommendation but not as a diagnosis in a real sense.

(iii) EU cross-border patient treatment.

We have seen government bodies verbally saying that these practices were illegal but then being unable to send us a written statement confirming their words. Moreover, we have seen surrealistic courts of one of the richest countries within the EU ruling that doctors of another EU country are allowed to perform these practices (without advertising them) but not the national doctors that shall be bound to a national law that establishes a compulsory physical exploration before the preparation of these medical reports. The judges justified their decision with EU law. According to EU law a crossborder medical act is deemed to be performed at the place where the doctor has his practice. As a result, a crossborder medical act only underlies the laws of the country where the doctor performs his medical services. In our opinion this approach is right. Nevertheless, there is an urgent need for common rules in the EU regarding cross-border treatments. It is unacceptable that in one single country the same treatment of a patient can be legal or illegal just depending on the laws of the country where the remotely practicing doctor has his practice.

The described arena with the current and fated challenges of A.I. and the blockchain are an evidence of the urgent necessity to increase an ongoing dialogue between EU administrations and e-health companies at all levels in order to enhance the development both of laws as well as of technologies born in a politically sustainable context of shared values and agreed responsibilities.

It clearly brings out an atmosphere of restriction on cross-border access of medical data which unnecessarily prevents patient movement across the EU territory and consequently decreases access to healthcare and lowering its quality performance.

Far beyond the European Union founding mantra that free movement of goods, services, capital and persons shall always be assured it is more than obvious that economic protectionism, regulatory divergence, and sometimes, let´s admit it, censorship and repression, are a clear hurdle for e-heath companies. In such a sense, the words of the EU Commission VP, Andrus Ansip, should be a lucid reminder for all EU members legislators:

All Europeans should remain owners of their data and be able to share it securely with authorised parties – for medical treatment, preventive services, clinical research.

If we want reliable and affordable healthcare that is also sustainable and universally accessible, it is clear that we must embrace digital technology – as our thinking shifts away from treatment and towards prevention; from a ‘disease focus’ to a ‘people focus”.

Tarjeta sanitaria única: cuando la izquierda abandona la lucha por la igualdad

Este pasado martes se debatía en el Congreso de los Diputados una iniciativa que versaba sobre un asunto que nos interesa y que nos atañe, por igual, a todos los ciudadanos de este país: una mejora de la cohesión y  del acceso a los servicios y prestaciones sanitarias en igualdad de condiciones independientemente del territorio en el que residamos. El rechazo de la iniciativa por parte del PSOE, Unidos Podemos, ERC, PNV y los partidos nacionalistas del Grupo Mixto (PDCat, Compromís y EH Bildu), ha elevado numerosas críticas, especialmente en redes sociales como Twitter, de personas que sufren en sus propias carnes las trabas burocráticas y la falta de cohesión y equidad del sistema sanitario.

¿Existe realmente falta de equidad y cohesión en el acceso a los servicios y prestaciones del Sistema Nacional de Salud? La Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, establece en sus principios generales, dos características esenciales que deben primar en el sistema sanitario en materia de igualdad y cohesión: (i) “La asistencia sanitaria pública se extenderá a toda la población española. El acceso y las prestaciones sanitarias se realizarán en condiciones de igualdad efectiva”; (ii) “La política de salud estará orientada a la superación de los desequilibrios territoriales y sociales”.

A día de hoy, son conocidas las barreras de acceso al sistema sanitario que encuentra cualquier ciudadano cuando quiere ser atendido en un centro sanitario diferente al asignado, y especialmente cuando requiere atención fuera de su Comunidad Autónoma de origen. La tarjeta de “desplazado”, pese a tener una tarjeta sanitaria propia de la autonomía de origen, nos acredita como poseedores de un derecho en ese territorio que en teoría la constitución y la Ley General de Sanidad ya reconocen.

Otro problema adicional a esta barrera burocrática es que no existe una Historia Clínica Digital del Sistema Nacional de Salud compartida entre Comunidades Autónomas (ver aquí), incluso dentro de la misma comunidad autónoma. Esto supone que cuando un ciudadano visita a un profesional sanitario, y precisa ser diagnosticado o tratado de algún síntoma concreto, el profesional no dispone del historial médico del paciente con las posibles consecuencias que ello puede suponer en caso de que el paciente no recuerde datos relevantes en la anamnesis (alergias, patologías previas, medicación pautada, etc.). Los profesionales en estos casos tienen que hacer verdaderas indagaciones detectivescas para poder elaborar un marco que permita diagnosticar correctamente al paciente y establecer un tratamiento que no colisione con otros ya instaurados o posibles alergias. Imagínense cómo puede ser de complejo en casos de personas de avanzada edad, con un deterioro cognitivo moderado que va a pasar unos días de vacaciones a otra comunidad autónoma y precisa de atención sanitaria por un asunto grave.

En el tercer apartado, cabe mencionar las dificultades que existen a la hora de que los ciudadanos puedan acceder a sus tratamientos en cualquier rincón del país. Si ya existen problemas para que en oficinas de farmacia se acepte una receta de otra comunidad autónoma, solicitar una medicación que tienes pautada vía receta electrónica (el paciente no dispone de la receta si no que se encuentra en el sistema informático) es casi imposible. Eso cuando el copago farmacéutico instaurado en el año 2012 por el Gobierno del Partido Popular no dificulta el acceso a esos fármacos al hacer imposible que los trabajadores con menores rentas, los principales afectados por el copago (ver aquí) y no los pensionistas como se hace creer (ver aquí).

Estos son tres ejemplos prácticos que cualquier de nosotros puede padecer a la hora de solicitar atención sanitaria fuera de nuestra Comunidad Autónoma. Casos que se cuentan por cientos cada día.

Sin embargo, también hay que señalar que los ciudadanos ya poseemos derechos en materia de sanidad diferentes desde el momento en el que nacemos, según en la Comunidad Autónoma en la que hayamos tenido la suerte, o no, de nacer. Un sencillo ejemplo, pero que determina la suerte de decenas de niños y niñas en sus primeros meses de vida es la existencia en según qué comunidades del cribado neonatal de inmunodeficiencias combinadas graves mediante la prueba del talón. Podríamos añadir cientos de ejemplos más: acceso a tratamientos oncológicos novedosos, acceso a cirugías de reconstrucción mamaria, acceso a medicamentos huérfanos para personas afectadas por enfermedades poco comunes, acceso a servicios de odontología, de fisioterapia, ayudas en el acceso a prótesis y ortoprótesis, y un largo etcétera.

Estos desequilibrios territoriales, por continuar con los términos que señala la Ley General de Sanidad, tienen varias causas concretas: la diferencia de gasto territorial en Sanidad, la dejadez de funciones hecha por los sucesivos ministros y ministras responsables de Sanidad, el funcionamiento manifiestamente mejorable del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud y la voluntad política de los ejecutivos autonómicos a la hora de mejorar la atención sanitaria de sus ciudadanos. En materia de gasto, por ejemplo, según el informe de Estadística de Gasto Sanitario Público 2016 del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad encontramos el gasto territorializado en materia sanitaria, tanto en porcentaje del PIB como en gasto per cápita:

Como podemos observar, la diferencia entre la Comunidad que más gasta (País Vasco, con 1.669 euros por habitante) dista mucho de la que menos (Andalucía, con 1.110 euros por habitante). Una inversión que determina en buena medida los servicios y prestaciones a los que se tienen acceso en ese territorio. En cierta medida, este nivel de gasto guarda correlación con la esperanza de vida por Comunidades, en las que observamos diferencias de hasta cinco años según el INE (ver aquí).

Por tanto ¿es preciso revisar las condiciones de igual acceso y prestaciones de servicios sanitarios en España? A la luz de los datos anteriores, creo que cualquier ciudadano preocupado por el bienestar general de la población respondería afirmativamente.

La Proposición no de Ley presentada por el Grupo Parlamentario Ciudadanos, solicitaba al Gobierno diferentes medidas que comparten principios generales de igualdad en el acceso a los servicios y prestaciones en todo el territorio nacional para todos los ciudadanos:

  • Extender la receta electrónica, la tarjeta sanitaria única y la historia clínica digital para que cualquier ciudadano pueda ser atendido y reciba sus medicamentos en cualquier punto de España.
  • Establecer mecanismos cohesionadores en los servicios y prestaciones que reciben los ciudadanos con la creación de una Cartera Única de servicios comunes de las prestaciones sanitarias de salud pública, con mecanismos de actualización semestrales incluyéndose los servicios y prestaciones que hayan sido evaluadas positivamente coste-efectivas por alguna agencia de evaluación nacional.
  • Establecer un nuevo sistema de financiación del Sistema Nacional de Salud que garantice la igualdad y la cohesión entre ciudadanos, a fin de que se reduzcan las disparidades de inversión per cápita existentes entre territorios.
  • Llevar a cabo las reformas precisas para asegurar que el copago farmacéutico no sea una barrera de acceso a los medicamentos, especialmente para las familias monoparentales o con miembros en situación de dependencia, teniendo en cuenta también los problemas existentes de falta de adherencia en los trabajadores con menores rentas.

Estas cuatro propuestas, que a luz de los datos existentes, en mi opinión son básicas para mejorar la cohesión territorial y la igualdad en el acceso a los servicios sanitarios de todos los ciudadanos. Y, sin embargo, han sido rechazadas por PSOE, Unidos Podemos, ERC, PNV y los partidos nacionalistas del Grupo Mixto (PDCat, Compromís y EH Bildu), anteponiendo la defensa de competencias, oponiéndose al “recentralismo” y defendiendo lo propio frente a lo común. De todas formas, nadie como el propio lector para ver el debate de la iniciativa (ver aquí) y sacar sus propias conclusiones sobre si la Sanidad, en España, precisa de reformas que mejoren la igualdad y la cohesión o, por el contrario, prefiere mantener un sistema que crea ciudadanos de primera y de segunda.

Salvini y las vacunas. Una estupidez contagiosa.

El populismo que arrasa Europa ha demostrado estos días su cara más auténtica. La cara del chamán y la tribu. Italia nos demuestra estas semanas la verdadera faz de quienes, desde los cuatro puntos cardinales de Europa, alimentan el mensaje del miedo. Es un mensaje que, impulsado por el temor y el odio, nos reclama volver a la tribu. Volver a la raza, al vientre materno de la nación antigua y segura. Un lugar donde todo es conocido, todo es amable y cierto. No necesitamos mensajes complejos, solo necesitamos enemigos. Qué sería de los líderes carismáticos sin ellos. El miedo es como el perro pastor del rebaño, consigue que las ovejas vayan por donde quiere el hombre del cayado. Así pues, un buen enemigo es el aliado imprescindible de cualquier chamán. Puede ser la casta, los subsaharianos, el ibex 35… cualquiera.

Uno de esos malvados universales es, sin duda, la industria farmacéutica. He de reconocer, tras años tratando con ella, que efectivamente es una industria poderosa, con unos márgenes de beneficio muy amplios y con algunas prácticas de influencia ciertamente reprochables. Todos conocemos casos de corrupción escandalosos, no tanto por ser más frecuentes que en otros campos, sino porque aquí se juega con lo más sagrado. Se juega con la salud.

Sin embargo, desde el descubrimiento de la penicilina, la contribución de las farmacéuticas a la mejora de las condiciones de vida es innegable. La gente ya no se muere de tuberculosis ni de neumonías, los enfermos son operados con muchísima menor mortalidad, el control del dolor ha alcanzado niveles altísimos de eficacia y, en general, es indiscutible su contribución al progreso de la humanidad. El control existente en la introducción de nuevos medicamentos, si bien mejorable, exige años de investigación y ensayos clínicos que aseguren la eficacia y la seguridad de los productos puestos a la venta. Se trata de una industria superregulada y sus métodos de evaluación se hallan en constante proceso de mejora. No quiere decir esto que los medicamentos no produzcan efectos secundarios, ni que algunos de ellos hayan debido de ser retirados por problemas de seguridad. Resulta, sin embargo, absurdo y peligroso generar desconfianza en uno de los campos industriales que tiene mayores niveles de alerta y vigilancia.

Pues bien, si hay un campo donde los avances han sido verdaderamente llamativos en el mundo de la medicina, éste es sin duda el campo de las vacunas. Las vacunas no sólo han contribuido a mejorar las expectativas de vida, sino que han conseguido erradicar algunas enfermedades de forma definitiva de la faz de la tierra, como el caso de la viruela. Una enfermedad que en 1967 provocó 2 millones de muertes y que hoy ya no existe. Otras enfermedades, como la poliomielitis, dejaban más de 1.000 niños paralíticos al día en en el año 1988. Las últimas estadísticas apuntan a que no se supera esa cifra en todo este año. En breve solo será un recuerdo terrible. La hepatitis B, que se cobraba miles de vidas cada año y con la que aún conviven 200 millones de personas, es ahora mismo un problema prácticamente esporádico en nuestro país.

El desarrollo de una vacuna contra el ébola puede convertir también en breve una amenaza global en una enfermedad controlada. Hechos tan abrumadores como éstos hacen difícil de entender la extensión del movimiento anti-vacunas en Europa. Sin embargo, ¿cuándo necesitó un populista la realidad? El medio ideal de los populistas es la leyenda. En él se mueven como pez en el agua. Nada como un dragón para un San Jordi.

Pues bien, uno de los mejores aliados de nuestros peculiares San Jordis, el inefable Salvini, ha encontrado su dragón en este campo. Esta semana, entre trago y trago de xenofobia, se despachó diciendo que al menos diez de las vacunas que componen el calendario vacunal italiano eran no sólo inútiles, sino peligrosas. Ahí le tenemos a este amigo del independentismo Catalán, a este ilustre caballero Lombardo, poniendo en riesgo a toda su población. Sin más conocimiento sobre el asunto que le puede haber proporcionado el uso atolondrado de internet. Sin embargo, estas declaraciones no eran novedosas.

El debate sobre las vacunas había centrado la campaña electoral y nadie podía llamarse a engaño. En Italia había prendido un poderoso movimiento anti vacunas en todo el país. Este hecho era consecuencia indeseada del descrédito progresivo de cualquier autoridad pública y de algunas publicaciones refutadas oficialmente. El descrédito lo propició la corrupción generalizada en el país. Primero cayó la autoridad política, después la judicial y por último hasta las autoridades sanitarias se vieron afectadas. Nadie cree ya en nada en Italia. Tampoco en las vacunas. Internet y las teorías conspiranoicas se encargaron de extender la desconfianza y los populistas de la liga Norte y el movimiento cinco estrellas encontraron aquí un nuevo “enemigo de la libertad” al que combatir. El desastre estaba asegurado.

El año pasado se registraron más de 5.000 casos de sarampión frente a los 800 del año anterior. Las coberturas de vacunación de esta enfermedad habían caído por debajo del 85%. También caían de forma alarmante las tasas de vacunación en el caso de la poliomielitis el tétanos o la difteria. De seguir a este ritmo pronto volverían a ver incrementar de forma inaceptable la mortalidad infantil. Esta circunstancia obligó a las autoridades italianas a introducir la obligatoriedad de presentar el calendario vacunal al escolarizar a los niños bajo la amenaza de fuertes multas económicas. Fueron esas medidas las que alentaron, aún más, el debate durante la pasada campaña electoral. Salvini gritaba libertad, a la vez que ponía en riesgo a su población y a la de toda Europa.

El resto de la historia es conocida. El descrédito de la política italiana y las corrientes antieuropeístas, propiciadas por la crisis del Euro y la inmigración, consiguieron que triunfasen los populistas antivacunas. Esta sucesión de desdichas podrían provocar, si nadie lo remedia, una catástrofe sanitaria en Italia. Todas las alarmas están sonando y centenares de niños podrían pagar con su vida en los próximos años. Es necesario que Europa intente corregir el rumbo de colisión antes que sea demasiado tarde. La desaparición del calendario vacunal en Italia podría ser una auténtica crisis de salud en toda Europa.

Esta es una de las consecuencias inesperadas de la corrupción y el descrédito de la política. El populismo no es solo tóxico para la libertad: es peligroso para la salud. Desgraciadamente, aún no tenemos la vacuna para la enfermedad más contagiosa y letal para la humanidad. Aún nadie ha inventado una vacuna contra la estupidez.

El gas radón provoca desidia en los políticos

Si hay algo que caracteriza al gas radón es ser la segunda causa de cáncer de pulmón después del tabaco. Además de este efecto tan peligroso para la salud, otro de sus efectos es que provoca desidia en los políticos españoles. En sus manos está solucionar este grave problema de salud pública, pero se les ve poco motivados.

El radón es un elemento químico gaseoso de la familia de los gases nobles. Su símbolo es Rn y su masa media es 222. Es inodoro, incoloro e insípido. Además, es radiactivo, y esto lo hace muy especial. Tiene una alta solubilidad en agua y su estado gaseoso le proporciona una gran capacidad de desplazamiento en el terreno, pudiendo trasladarse varios cientos de metros en el subsuelo. Efectivamente, es extremadamente móvil: incluso puede atravesar una pared de cristal, hormigón o madera en más o menos tiempo, dependiendo del tipo de material. El radón emite partículas radioactivas alfa que al ser absorbidas, por ejemplo al inhalarlo en la respiración, producen la radiación interna.

El principal efecto establecido de la exposición al radón es el cáncer de pulmón. Según la Organización Mundial de la Salud, el radón es la segunda causa de cáncer de pulmón después del tabaco. Además, se sabe que en fumadores el riesgo de contraer cáncer de pulmón por exposición al radón es 25 veces superior al de un no fumador. Los datos de la OMS indican que, de media, entre el 3% y el 14% de todos los cánceres de pulmón se deben a la exposición al radón. Según esos datos, entre 1.500 y 2.000 personas mueren al año en España por cáncer de pulmón provocado por exposición al radón.

El peligro del radón en los hogares se descubrió de forma casual en 1985, porque uno de los ingenieros que trabajaban en una central nuclear del estado de Pensilvania, Stanley Watras, hacía saltar las alarmas de los arcos de control de radiación cuando entraba en las instalaciones. Puesto que lo normal hubiera sido que las alarmas saltaran en el caso de que alguna persona se hubiera contaminado dentro de la central, no parecía lógico lo que pasaba. Ingenieros y científicos de la central se desplazaron a la casa de Stanley y descubrieron que allí tenía altos niveles de gas radón.

Las autoridades de EEUU y la OMS se pusieron rápidamente a trabajar en el tema. Se realizaron más de 20.000 mediciones solo en el estado de Pensilvania. En 1988, solo tres años después, la Organización Mundial de la Salud declaraba al gas radón cancerígeno humano del Grupo 1. Ese mismo año, 1988, EEUU lanzaba una ley federal, la Ley de reducción de radón en interiores, con el objetivo de que en ninguna vivienda se registrase un nivel de radón superior al del exterior.

Países anglosajones como Reino Unido e Irlanda también comenzaron a trabajar en este tema. En 1990 la Comisión Europea publicó la primera recomendación a los países miembros de la UE. La Recomendación 90/143/EURATOM alertaba de los peligros y daba indicaciones básicas para limitar la exposición de la población en el interior de los edificios, que se establecieran normas técnicas de construcción para edificios nuevos que limitaran el nivel de radón en el interior a un máximo de 200 Bq/m3 y que se informara a todos aquellos que participaran en la construcción de viviendas.

Lamentablemente, esa recomendación de la UE en España no tuvo otro efecto aparte de desidia y desinterés. De hecho, no tuvo ningún reflejo en nuestro Congreso de los Diputados. Corría la IV Legislatura (1989-1993), teníamos de presidente a Felipe Gonzalez y curiosamente en la mesa del Congreso José Luis Rodríguez Zapatero. En ese periodo tuvimos Expo y Olimpiadas, pero del radón ni rastro.

En la V Legislatura (1993-1996), más de lo mismo. No hemos sido capaces de encontrar en la web del Congreso ni iniciativas, ni intervenciones, ni proyectos de ley… solo desidia. Mientras, en otros países, ya trabajaban en el desarrollo de normas para proteger a sus ciudadanos.

En mayo de 1996 el Consejo de la Unión Europea publicó la Directiva 96/29/Euratom por la que se establecían las normas básicas relativas a la protección sanitaria de los trabajadores y de la población frente a los riesgos de las radiaciones ionizantes. Curiosamente, esa Directiva incluía en su articulado una frase para la posteridad. En su artículo II dice: “La presente Directiva no se aplicará a la exposición al radón de las viviendas”. Como dicen ahora los jóvenes: “LOL”. Esta Directiva es el resultado de la desidia de los políticos, en este caso en el seno de la Unión, ante la perspectiva de tener que abordar un grave problema de salud pública que por ende supone un alto coste económico para los sistemas sanitarios.

En la VI legislatura (1996-2000) con José María Aznar de presidente algo cambió: entre las 32.721 preguntas al Gobierno con respuesta escrita, hubo una referida al gas radón. El 18 de febrero de 1999 la entonces diputada del grupo mixto Pilar Rahola planteó varias preguntas al Gobierno sobre el radón, https://bit.ly/2G4PTmA. Curiosamente la formuló una diputada por Barcelona, que no es una ciudad con un problema especial de radón, y sin embargo no hubo pregunta alguna por parte de los diputados de Madrid, Ourense, Lugo, A Coruña, Pontevedra, Cáceres, Salamanca… en fin, diputados de provincias con muchos votantes expuestos al radón.

La respuesta del gobierno fue “bla, bla, bla, bla, hemos hecho esto, lo otro y lo de más allá, bla, bla, bla”: https://bit.ly/2Ia6knm

Tuvieron que pasar cinco años, todo el 1996, 1997, 1998, 1999, 2000, y por fin en 2001 la Directiva 96/29/ se traspuso a la legislación española en el Real Decreto 783/2001. Estábamos en la VII legislatura (2000-2004), nuevamente con José María Aznar de presidente. ¡Nuestros políticos necesitaron cinco años para trasponer una directiva!

El Real Decreto 783/2001 de 6 de julio debía proteger a los trabajadores expuestos a radiaciones ionizantes, entre las que se encuentran las del gas radón. En su redacción, en el Título VII, disponía que era la autoridad competente la responsable de requerir el cumplimiento.

El problema de este Real Decreto es que nadie sabía quién era la autoridad competente, esto se puede deber a que había muchas autoridades o pocos competentes. El resultado es que este artículo no se estaba cumpliendo. Había que modificar el Real Decreto y para ello hicieron falta, solo, 9 años. En 2010 se publica el Real Decreto 1439/2010 de 5 de noviembre, por el que se modifica el de 2001. Tuvo que pasar la VIII Legislatura (2004-2008), con José Luis Rodríguez Zapatero de presidente, y ya en la IX Legislatura (2008-2011) se modificó el Real Decreto.

La modificación traspasó la responsabilidad de la autoridad competente al titular de la actividad, léase empresario. Esta nueva redacción tampoco sirvió para mejorar la protección de los trabajadores ni de la población.

A todo esto, países como Reino Unido o Irlanda ya estaban realizando mediciones en sus colegios, institutos, universidades, edificios públicos… En Irlanda, ya se habían medido más de 38.000 aulas y el 85% de los colegios de ese país y se había redactado un Manual para la Construcción de Colegios Libres de Radón y todo esto se publicaba en sus webs. https://bit.ly/2wQOUHr

La IX Legislatura fue agitada desde el punto de vista del radón. Se llegaron a hacer hasta cinco preguntas al gobierno sobre el radón:

¿Comparte el Gobierno la preocupación que sobre la salud de las personas puede provocar el gas radón, tal y como afirma la OMS?” La respuesta, muy correcta por parte del gobierno de turno.

“¿Por qué motivos no se incluyó la preocupación sobre el gas radón en el Código Técnico de la Edificación, aprobado por Real Decreto 314/2006, de 17 de marzo, a pesar de las solicitudes del Consejo de Seguridad Nuclear y del Instituto de Ciencias de la Construcción Eduardo Torroja?”

Seguimos esperando que alguien nos explique por qué no se incluyó, ni aún se ha incluido en la actualidad, mayo de 2018, en el Código Técnico de la Edificación esta norma. Se pueden ver todas las preguntas en la página del Congreso https://bit.ly/1dQRihY

Y llegamos a la X Legislatura (2011-2016), con Mariano Rajoy de Presidente, o M. Rajoy para abreviar. En 2011 se publica la Instrucción Técnica IS-33 del Consejo de Seguridad Nuclear que complementa al Real Decreto recién modificado, ya que éste carece de las suficientes herramientas en su articulado. Después de 9 años… igual habría que haber pedido que nos devolvieran el dinero que costó hacer el primer Real Decreto de 2001.

En este periodo 2011-2016 el grupo parlamentario UPyD plantea una proposición no de ley de modificación del Código Técnico de la Edificación para que se establezca una normativa sobre protección frente al gas radón. Esta proposición fue rechazada por la cámara argumentando que ya se estaba trabajando en ello. A estas alturas, año 2014, la Unión Europea ya había publicado la Directiva 59/2013 Euratom que obligaba a los estados miembros a proteger, esta vez ya sí, a la población, incluyendo la obligación proteger a los ciudadanos en sus viviendas, colegios, edificios públicos, etc. Una característica de esta Directiva es que unifica en una sola las diferentes normas y Directivas anteriores. La otra que fija como plazo límite de trasposición el 6 de febrero de 2018.

Y así es como llegamos finalmente al presente. Estamos ya en la XII Legislatura (2016-actualidad), en la que nuevamente el señor M. Rajoy era presidente del Gobierno. Ese Gobierno que estaba trabajando allá por el 2104 en trasponer la Directiva Europea, y van ya más de 4 años, y suma y sigue.

Aún no se ha publicado la nueva ley que recoja los principios de protección de la población frente a la segunda causa del cáncer de pulmón. Seguimos construyendo edificios sin normas de un Código Técnico de Edificación que permita construir casas saludables para sus habitantes. Aún no disponemos de un Plan Nacional frente al Radón, un plan que debería haber implementado el Ministerio de Sanidad antes de febrero de 2018 y del que aún no tenemos ni borrador. Eso sí, esta Legislatura se ha caracterizado por la cantidad de iniciativas, preguntas, propuestas y demás, de todos los partidos respecto al radón. Ha sido la mejor arma arrojadiza contra el gobierno de turno en mucho tiempo.

Aquí seguimos, esperando poder disponer de una información clara y transparente como el resto de ciudadanos europeos. La desidia que provoca en los políticos el gas radón provoca también derroche de tiempo y dinero público que hemos perdido, durante 28 años, en absurdos debates y legislaciones ineficaces que no han servido para protegernos del gas radón como se recogía en la Recomendación de 1990. Era muy fácil, simplemente había que copiar las buenas fórmulas que han hecho en otros países, o cambiar de políticos.

 

 

 

Informes médicos y psicológicos, forenses y de parte, ante la administración de Justicia

A pesar de la altísima frecuencia con la que jueces, letrados y fiscales trabajan con informes médicos o psicológicos, en muchas ocasiones, el desconocimiento de las diferencias entre ambas ramas del ejercicio de la Psicología o la Medicina, hace que se utilicen mal, perjudicando con ello, indefectiblemente a una de las partes.

Obviando la incompatibilidad señalada por la Deontología y los Códigos de buena praxis que obliga a que, quien ha tenido conocimiento de los hechos en su ejercicio profesional, como psicólogo o como médico, sólo puede actuar en calidad de perito-testigo y nunca como perito forense, hay diferencias que pueden afectar directamente a la correcta interpretación de los documentos sanitarios, y por ende, al resultado del litigio.

El perito tiene como objetivo primordial ayudar a la administración de justicia en la toma de decisiones, independientemente de que la demanda de su intervención provenga del mismo tribunal, de cualquiera de las partes o de sus representantes procesales. Su fidelidad se debe exclusivamente a la administración de Justicia, cambiando además la obligatoriedad del “secreto profesional”. En el caso del perito toda información obtenida debe ser facilitada al proceso.

Un rol diferente es el de aquellos profesionales que han tenido conocimiento total o parcial de los hechos en el ejercicio de su profesión, tanto en intervenciones de urgencia (en crisis), como en tratamientos prolongados. En ese caso puede ser llamado a declarar como testigo, pero dado el tipo de intervención profesional en la que ha participado, se encuentra en la tesitura de que debe secreto profesional a su cliente. Secreto del cual sólo puede ser eximido por el mismo cliente o por providencia judicial.

Esta es una situación muy habitual en las salas de Justicia, pero sin embargo, por desinformación en la mayoría de las ocasiones,  pocos profesionales de la salud saben cómo se debe resolver correctamente para evitar verse envueltos en una maraña de demandas deontológicas, o lo que es peor, recibiendo una sanción del correspondiente colegio profesional.

Como explica Ramon J. Vilalta Suárez, Coordinador de Psicología Jurídica del Consejo General de la Psicología “La entrada en vigor de la ley 1/2000, de Enjuiciamiento Civil, aún añade complicación a la distinción establecida anteriormente entre peritos y testigos, pues dentro del epígrafe de los testigos, introduce la figura del Testigo-perito (Art 370 de la LEC) e incluso contempla un trámite para la solución de la mentada situación del deber de secreto profesional (Artículo 371.1 de la LEC): 1. Cuando, por su estado o profesión, el testigo tenga el deber de guardar secreto respecto de hechos por los que se le interrogue, lo manifestará razonadamente y el tribunal, considerando el fundamento de la negativa a declarar, resolverá, mediante providencia, lo que proceda en Derecho. Si el testigo quedare liberado de responder, se hará constar así en el acta.”

J.M Muñoz de TSJ de Madrid llega incluso más allá en la interpretación del deber de separar ambos roles, asistencial y forense: “En las primeras actuaciones procesales inmediatas al delito puede demandarse la intervención del psicólogo forense para valorar la capacidad procesal de la persona denunciante, evitando situaciones de inseguridad jurídica. También puede solicitarse al perito psicólogo una intervención en crisis que permita, tras la estabilización del estado psicológico de la persona, el desarrollo de la diligencia judicial oportuna con las adecuadas garantías procesales (i.e., toma de declaración, reconocimiento en rueda, etc.). En esa circunstancia, si se diera el caso de que posteriormente se solicitara del técnico una evaluación pericial, ésta debería ser realizada por otro psicólogo forense para salvaguardar la objetividad e imparcialidad que la actuación asistencial pudiera haber contaminado”.

Pero más allá del deber ético y deontológico al que todos los profesionales estamos obligados, existen importantísimas diferencias de tipo técnico, que es fundamental conocer por parte de los profesionales no sanitarios implicados en temas judiciales.

Para empezar, la primera diferencia básica, es que el profesional clínico, tanto de la Sanidad pública como de la privada y ya estemos hablando de asistencia de urgencias, atención primaria u hospitalaria no desconfía, ni tiene por qué hacerlo, de lo que le manifiesta la persona que acude. Es una relación de ayuda y el profesional establece una relación terapéutica cuyo único fin es curar o paliar los síntomas. Uno de los objetivos primordiales es el establecimiento del tratamiento adecuado para la dolencia que el paciente le refiere. En líneas generales, y a excepción de casos muy evidentes, el diagnóstico diferencial de la simulación no se contempla, así como tampoco se cuestiona la causa que la persona afectada señala como origen del síntoma.

Así, como les resultará familiar a los profesionales del derecho, a la hora de recopilar documentación para elaborar un informe forense, nos encontramos casos en los que, por ejemplo, resulta difícil demostrar episodios de violencia de género, dado que aunque los documentos clínicos señalen las lesiones de forma evidente, como una fractura espiroidea o un hematoma periorbital en ausencia de otros daños, y estas lesiones observadas sean de difícil origen accidental, pero dado que la víctima, en el momento de acudir al hospital, refirió “que se había caído por las escaleras” o “que se había golpeado con una puerta”, eso y sólo eso es lo que consta como causa del accidente.

Por eso es tan importante, en un caso como el anterior, entre otros muchos posibles ejemplos, tener un buen médico forense que pueda explicar que, la fractura que aparece descrita es incompatible con el mecanismo de producción alegado, y un buen psicólogo forense que explique cómo, mientras una mujer se encuentra dentro de una relación violenta, tanto el miedo, como la dependencia o el Síndrome de la Mujer maltratada, pueden provocar que mienta reiteradamente a los facultativos.

También ocurre al contrario, cuando una persona señala “que tiene problemas con compañeros” y que a ello atribuye la ansiedad, tristeza o insomnio que sufre, queda recogido como tal, siendo posible que la presencia de otros factores explique esos síntomas como causa o concausa, pero dado que el paciente los omite, intencionalmente o no, el profesional no los puede recoger ni inferir.

Y muchas veces, todos esos informes se presentan como prueba irrefutable, sólo por estar recogido en un documento sanitario, sin tener en cuenta que el facultativo suele diferenciar siempre cuando el “paciente refiere” y cuando el profesional observa o constata.  Y ambas cosas, como saben, no son lo mismo.

Como señalan Fariñas y Arce “Los instrumentos usuales de medida clínica están desarrollados sobre la base de que estamos ante un paciente. Por tanto, no tiene interés el estudio de la simulación. Por ello, las entrevistas estructuradas o semi-estructuradas, al igual que los listados de síntomas e instrumentos de medida psicométricos, no cumplen con el propósito de controlar la simulación de un trastorno mental al propiciar información que la facilita. Por ejemplo, ante la pregunta ¿tiene usted dolores de cabeza?, el sujeto simulador tiene ante sí un efecto facilitador de respuesta de simulación. Este tipo de preguntas proporcionan al sujeto un camino conducente para la selección de los síntomas asociados a una determinada enfermedad psíquica, con lo que ya sólo sería suficiente que tenga la habilidad precisa para discriminar entre ítem pertenecientes a una patología u otra.”.

No obstante en ocasiones, incluso en los informes médicos pueden verse señales de que al clínico “algo no le cuadra” y estas, son difíciles de advertir por parte de un lego, ya que si en el informe del hospital se señala que “el paciente acude a Urgencias por elevada ansiedad” y en la exploración clínica se señala, por ejemplo que se encuentra eupneico, normotenso etc… o que “no resuena afectivamente”, precisamente está diciendo que no observa nada de lo que el paciente afirma. Y aun así se presentan como prueba de un cuadro ansioso.  Y después se indignan de que el forense haya dictaminado que no ve indicios de dicho trastorno, cuando precisamente, lo que ha hecho, ha sido corroborar y traducir a un lenguaje más inteligible los partes médicos aportados.

Por otro lado muchos de los síntomas tienen un componente subjetivo. Dolores musculares, insomnio, tristeza continuada, ansiedad, son de difícil constatación y de aún más difícil determinación de la simulación en consultas, que generalmente suelen ser breves. Es relativamente fácil simular durante quince minutos, pero no lo es tanto cuando la entrevista estructurada dura más de una hora y el profesional forense sí está entrenado en la detección de la simulación. Mantener la coherencia, no solo en el discurso, sino en la resonancia afectiva, en la postura corporal, en los gestos que reflejan nerviosismo, en la sudoración o la respiración… etc durante sesiones que pueden exceder las dos hora,  es mucho más difícil.

Pero los forenses no nos encontramos solamente ante la necesidad de valorar la simulación, ya que esto no es una realidad dicotómica, de blancos y negros, debemos evaluar también la disimulación, la sobresimulacion (exageración de síntomas existentes), la presimulacion (simulación del cuadro para cometer un delito y utilizarlo como atenuante y/o eximente) la metasimulacion (prolongación de síntomas ya desaparecidos) o la atribución de unos síntomas existentes causados por otro problema distinto  no relacionado con el tema judicial que se esté tratando.

En un informe forense, lo más importante no es el diagnostico en sí, si no establecer que la génesis  del mismo forma parte, total o parcialmente (causa o concausa) del problema judicial planteado. El diagnóstico puede existir, la enfermedad o el trastorno alegado ser reales, pero ¿tienen su origen en el trasfondo de la demanda? ¿Existe alguna otra patología de fondo que el cliente nos esté ocultando y que pueda explicar total o parcialmente la enfermedad actual? En este punto dada la dificultad de acceso a la historia clínica anterior de la persona, la exploración forense puede verse seriamente limitada (Echeburúa, Muñoz y Loinaz, 2011). Por ello es fundamental solicitar la Historia Clínica completa de la persona a evaluar y maximizar las precauciones si esta no se aporta en su totalidad para su estudio.

Otra de las cuestiones es que, dado que el profesional, en múltiples ocasiones, ha sido contratado por una de las partes, la primera pregunta que suele hacer la otra parte implicada durante la ratificación es “¿quién paga al perito?” en cualquiera de sus formas posibles, intentando sembrar la duda sobre la parcialidad del mismo. Ante esta estrategia, que los psicólogos denominamos ziskinización debemos plantear una escrupulosa metodología que pueda ser sometida al escrutinio de peritos propuestos por cualquiera de las partes intervinientes, incluyendo aquí a los profesionales forenses adscritos a la administración de justicia, sin que pueda encontrase una sola fisura en el diseño de la evaluación, en las herramientas utilizadas, ni una inferencia que no esté apoyada por una sólida base teórica.

Como afirma en Colegio de Psicólogos de Asturias en su Guía Ética: “El acto de la ratificación, en ocasiones convertido en ziskinización, donde se plantea una estrategia de descrédito del experto, nos responsabiliza de cada afirmación contenida en el informe, nos impele a cuestionarnos los métodos e instrumentos utilizados, interpelándonos sobre el conocimiento de cada caso en particular y nos aleja de los informes «tipo».

Una de las pautas que ayudan, no sólo a defender la imparcialidad, si no a evitar momentos incomodos con quien nos haya solicitado la pericial, cuando esta es una de las partes o sus representantes procesales (cuando la designación es por insaculación este problema no existe), es plantear una valoración previa, que debe ser abonada con anterioridad a la realización de la misma y tras la cual se aportarán al solicitante los resultados de la evaluación, respetando a partir de ese momento que la persona decida continuar con la emisión del informe o no.

Respecto a la metodología, siguiendo pautas del Ministerio de Trabajo y Asuntos sociales sobre evaluación forense de la enfermedad mental la información clínica obtenida será grabada para, después, proceder al análisis de contenido de la misma a través de las categorías descritas en el DSM-IV-TR. (Manual Diagnóstico y estadístico de los Trastornos Mentales)

En esas entrevistas, además se procederá a administrar una serie de pruebas psicodiagnósticas que contengan escalas de medida que permitan una valoración de veracidad, deseabilidad o manipulación de la imagen, así como de pruebas específicas de control de la simulación.

Todas las pruebas realizadas deberán cumplir los criterios de calidad: fiabilidad y validez para la población española, habiendo sido seleccionadas siguiendo estricto cumplimiento del Código Ético de la APA: American Psychological Association (1992). Así como las directrices de Heilbrun para la determinación de test de uso forense .

La hoja de respuestas de cada una de las pruebas debe ser firmada por el cliente y el perito y estar a disposición de quien quiera replicar los resultados obtenidos, si así se solicita y lo dispone el Tribunal.

Actualmente casi todas las pruebas existentes se corrigen a través de plataformas externas mecanizadas, facilitadas con la adquisición de la licencia de cada prueba, minimizándose así las posibilidades de error en la generación de perfiles. Respecto a la interpretación de los resultados es conveniente el uso, no sólo de los manuales de corrección de las pruebas, sino la cita obligada de la base teórica o los estudios que fundamenten las conclusiones más importantes.

Como indican los profesores Arce y Fariña “si se observan más de dos criterios de simulación el perito forense habrá de proceder al control de los falsos positivos (verdaderos enfermos informados como simuladores) mediante el uso de los criterios positivos, el registro de sintomatología no accesible a la simulación y el Modelo de Decisión Clínica de Cunnien (1997)”

La realización de una pericial forense debe minimizar al máximo posible la ambigüedad, la posibilidad de error y reseñar el alcance y limitaciones de las conclusiones emitidas. Solamente mediante la más escrupulosa metodología y observando todos y cada uno de los principios éticos y deontológicos de la profesión se puede acaban siendo citado en sentencias judiciales de la manera siguiente: “En este sentido, es contundente la prueba pericial practicada, rigurosa, objetiva y muy profesional…”  u otra mención que subraya que un determinado dictamen …”se fundamenta mediante una completa metodología y presenta una indudable consistencia en sus apreciaciones.” Y ello a pesar de ser dictámenes “de parte”.