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Covid-19: ¿Es obligatorio vacunarse?

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Es un hecho: la vacunación, junto con la potabilización de las aguas, han sido las medidas que mayor impacto han tenido en la prevención de enfermedades. La autorización por parte de la Unión Europea de las vacunas de Pfizer, Moderna y AstraZeneca y el comienzo de las campañas de vacunación masiva en Europa, podrían ser el principio del fin de la pandemia del COVID-19. Pero, ¿qué sucedería si no se consiguieran unas tasas de vacunación suficientemente elevadas para garantizar la ansiada inmunidad de rebaño? ¿habría que tomar algún tipo de medida adicional para promover la vacunación? El debate sobre si la vacunación debe ser o no obligatoria no es reciente, ¿se trata de un derecho o también de un deber?

Y es que este dilema entre la voluntariedad u obligatoriedad de vacunarse abre una brecha entre la libertad individual de elección o el interés sanitario colectivo. Por ello, y en lo que a salud pública se refiere, en España rige el concepto de doble jurídica: derecho-deber. Simplificado, supone que los ciudadanos tenemos el derecho a la protección de la salud y paralelamente, el deber de someternos a medidas que tengan como fin preservar la salud pública.

El ordenamiento jurídico español no obliga a vacunarse. Se puede decidir libremente si optar por ese derecho o no, siendo los calendarios de vacunación meras recomendaciones al efecto. Esta libertad de elección se basa en el principio de autonomía del paciente (recogido en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre) que supone contar con el consentimiento libre y voluntario del individuo antes de realizarle cualquier actuación de carácter sanitario.

No obstante, con carácter excepcional, la normativa sí contempla que los poderes públicos puedan obligar a que la población se vacune en caso de existir riesgo para la salud pública. De hecho, esto fue lo que ocurrió en nuestro país en 1921 y 1943 con las vacunas de la viruela y difteria, respectivamente; ¿podría suceder igual con el virus del SARS-COVID-19? Esta “obligatoriedad” se contempla en los siguientes textos legales:

  • Ley Orgánica 4/1981, de 1 de junio, de los estados de alarma, excepción y sitio. Dado su carácter excepcional, es una norma de difícil aplicación, pero en caso de presentarse esta situación – como ha pasado en 2020 con la declaración del estado de alarma por la crisis sanitaria del COVID-19- la autoridad competente podría adoptar medidas para la lucha contra enfermedades infecciosas(artículo 12 de la norma).
  • Ley 3/1986, de 14 de abril, de Medidas especiales en materia de salud pública. Al igual que la anterior, permite a las autoridades públicas, la adopción de medidas en caso de existir riesgo de carácter transmisible.
  • Ley 22/1980, de 24 de abril, de modificación de la base IV de la Ley de Bases de la Sanidad Nacional de 25 de noviembre de 1944. Permitiría declarar comoobligatorias las vacunas contra la viruela, difteria y las infecciones tíficas y paratíficas.
  • Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Si existiera riesgo para la salud pública, esta Ley permitiría a los facultativos, en caso de existir riesgo de salud pública,ejecutar cualquier medida – las que fueran necesarias, incluida la vacunación – sin tener que contar con el consentimiento del paciente.

Ninguna de las normas anteriores hace alusión directa a la vacunación. Sin embargo, precisamente por ello y en un contexto tan generalista, cabe interpretar que las vacunas en España, de existir riesgo para la salud pública, podrían ser obligatorias.

En lo que respecta al plano fáctico, existe jurisprudencia dictada al respecto en la que se impuso la vacunación con carácter obligatorio, no obstante, estos pronunciamientos son más bien escasos. Tal es el caso del Auto del Juzgado de lo Contencioso nº 5 de Granada, que obligó a vacunar a 35 menores en un centro escolar tras un brote de sarampión y a pesar de la negativa de sus padres. O, más recientemente y ajustado al tema actual, el caso de la anciana incapacitada que fue vacunada en Galicia contra el Covid-19 aunque su hija, como tutora legal, se mostró contraria a ello, entendiendo el juez que la decisión de la hija era contraria al mejor beneficio para la salud de su madre.

En España, y teniendo en cuenta su carácter voluntario, las tasas de vacunación son elevadas y permiten conseguir y preservar la inmunidad de grupo, al contrario de lo que ocurre en países de nuestro entorno, como Francia e Italia, donde en los últimos años, y a pesar de que ya existía legislación sobre la obligatoriedad de algunas vacunas, las ratios de inmunización se han reducido, lo que se ha traducido en rebrotes de enfermedades prevenibles por vacunación, como el sarampión. Ello ha obligado a adoptar medidas para ampliar las vacunas obligatorias en estos países.

La desconfianza generada en la población por el rápido desarrollo de la vacuna del covid-19 – entre otros motivos – podría desembocar en la negativa por parte de los ciudadanos a que les sea administrada. Sin embargo, hay que dejar claro que las vacunas autorizadas por los organismos sanitarios competentes son eficaces, seguras y de calidad.

Tendremos que estar atentos, ya que si en un tiempo razonable no se consiguen las tasas de vacunación que garanticen la seguridad colectiva, sería posible y legal que se estableciera la obligatoriedad de la vacuna contra el Covid-19.

Cuando la innovación financiera salva vidas: GAVI, the Global Vaccine Alliance (la alianza por las vacunas)

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Este año, el premio Princesa de Asturias a la Cooperación Internacional ha recaído en GAVI, la alianza por las vacunas que ha protegido ya a una generación entera de niños y trabaja para proteger a la próxima.

GAVI hace esto a través de la vacunación, con lo que más niños sobreviven y sus comunidades y países se convierten en económica y socialmente mas estables. Por cada 1 USD invertido en vacunas hay 54 USD de ahorro a través de enfermedades que se evitan y beneficios más grandes para las sociedades, puesto que la población puede vivir vidas más sanas. Pero los beneficios no revierten solamente en GAVI, sino que, a nivel global, la salud mejora protegiendo a miles de personas en todo el mundo. Y es que la salud, como ha demostrado el COVID-19, es una batalla en la que nos encontramos juntos y totalmente interconectados.

En los años 90, el progreso de los programas internacionales de inmunización se estaba parando. Cerca de 30 millones de niños en países en desarrollo no estaban inmunizados porque no tenían acceso a las vacunas y otros, simplemente, no las podían pagar.

En respuesta a esta situación, la Fundación Bill y Melinda Gates junto con la Organización Mundial de la salud (OMS), el Banco Mundial (BM) y Unicef desarrolló una solución para animar a los productores de vacunas a bajar los precios de éstas para los países mas pobres a cambio de garantizar un gran volumen de demanda, estable y a largo plazo de esos países. En el año 2000, esa idea se convirtió en la Alianza Global para vacunas e inmunización, GAVI por sus siglas en ingles.

El modelo de GAVI, aunque no perfecto, es un ejemplo de muchas cosas. Entre todas ellas destacan dos: (i) el partenariado publico privado y los diferentes tipos de agentes involucrados; (ii) el modelo de financiación y la innovación financiera.

Como partenariado publico-privado, GAVI representa la suma de las ventajas competitivas de sus fundadores: la experiencia científica de la OMS y el sistema de adquisiciones de UNICEF, el saber financiero del Banco Mundial y el conocimiento del mercado de la industria de las vacunas. Todas ellas se unen en un objetivo común: salvar la vida de niños y proteger vidas humanas a través de la inmunización en los países pobres.

En lugar de duplicar los servicios de los muchos actores en el campo de la salud y las vacunas, GAVI se basa en sistemas ya implantados en los países y trabaja con socios con amplia presencia sobre el terreno para ejecutar sus programas. Esto mantiene bajos los onerosos costes de transacción para los gobiernos de los países implementadores. Y esto lo hace así:

  • GAVI no está presente sobre el terreno en los países en desarrollo. En cambio, los ministerios de salud toman la iniciativa trabajando en estrecha colaboración con las oficinas regionales y de país de la OMS, que brindan recomendaciones de expertos sobre el uso de vacunas y la evaluación de nuevas vacunas.
  • GAVI proporciona fondos para la compra de vacunas, pero la división de suministros de UNICEF realiza las compras.
  • El Banco Mundial brinda asesoramiento estratégico sobre la dinámica del mercado de capitales y desempeña un papel clave en la financiación innovadora.
  • Las vacunas financiadas por GAVI llegan a las aldeas en las partes más pobres y remotas del mundo gracias a los sistemas de salud del país y las organizaciones de la sociedad civil, que entregan los viales que salvan vidas a los centros de salud.

De esta manera, todos -las 4 entidades fundadoras, los gobiernos donantes, las agencias de investigación, el sector privado, los fabricantes de vacunas, la sociedad civil y los gobiernos de los países implementadores- trabajan juntos optimizando sus recursos para conseguir un mundo mas sano y seguro para todos.

El modelo de financiación es el otro aspecto en el que claramente GAVI se ha convertido en un ejemplo de referencia.

GAVI cuenta con dos fuentes de financiación: contribuciones directas y financiación innovadora, representan el 77% y el 23%, respectivamente, de la cartera de financiación global de Vaccine Alliance. Las contribuciones directas incluyen subvenciones y acuerdos de gobiernos donantes, fundaciones, corporaciones y organizaciones.

Para la financiación innovadora, GAVI utiliza un enfoque de cartera proporcionando a los donantes actuales y potenciales una variedad de instrumentos de financiación para elegir. Cada partenariado se adapta a los intereses del donante para maximizar el impacto de su contribución.

En la actualidad GAVI recibe ayuda financiera de los donantes de 5 maneras:

  • Financiamiento directo, incluidos compromisos y acuerdos de subvención plurianuales
  • GAVI Matching Fund, un programa de emparejamiento filantrópico de tres vías en el que los donantes igualan las contribuciones de corporaciones, fundaciones, sus clientes, miembros, empleados y socios comerciales.
  • Compromisos a largo plazo con el Servicio de Financiamiento Internacional para la Inmunización (IFFIm), un mecanismo que crea recursos en efectivo disponibles de inmediato mediante el uso de compromisos del gobierno para respaldar la emisión de bonos en los mercados de capital.
  • Compromisos a largo plazo con el Compromiso Anticipado del Mercado (AMC), un mecanismo que acelera el desarrollo y la fabricación de la vacuna antineumocócica disponible a precios asequibles para los países en desarrollo.
  • A través del servicio de compra de préstamos, un mecanismo que proporciona a GAVI préstamos a bajo interés para mejorar la cobertura de inmunización en la región africana del Sahel.

Entre todos estos mecanismos destaca por su innovación IFFIm, especialemente porque demuestra como la innovación financiera y un mecanismo como la titulización, que tan mala prensa ha tenido, puede ser de gran ayuda cuando es utilizado bien y pensando en el bien común.

IFFim tituliza contribuciones futuras de países donantes, entre ellos España. Hace esto con la emisión de bonos en el mercado de capitales contra estas donaciones que están comprometidas a lo largo de mas de 30 años. Estas contribuciones son jurídicamente vinculantes y a través de su titulización se consigue hacer un manejo activo de las mismas obteniendo una financiación sostenida para GAVI. IFFim como plataforma tiene una calificación crediticia de AA y ha emitido en diferentes mercados y monedas incluyendo el mercado Uridashi de Japón, dólares australianos (AUD), o en los mercados islámicos a través del sukuk (bono emitido de acuerdo a la ley Sharía del Islam) para tener acceso a la liquidez de estos mercados.

Hasta el momento, IFFim se ha beneficiado de USD 6.5 bn. de contribuciones de gobiernos de Australia, Brasil, Francia, Italia, Holanda, Noruega, Suráfrica, España, Suecia y Reino Unido y ha conseguido contribuciones jurídicamente vinculantes de hasta 23 años por parte de algunos donantes, algo nunca visto en el mundo de la cooperación.

Este tipo de estructura de titulización de futuras contribuciones de países sería difícil de replicar a día de hoy puesto que está apalancada en la calificación crediticia de los donantes y la situación económica ha cambiado mucho en los últimos años, en especial con la actual crisis. Sin embargo demuestra que es posible usar la innovación financiera y los mercados de capitales para el bien común.

En cualquier caso, aunque IFFim sea difícil de replicar en estos momentos, como líder en el mundo de la inmunización y la innovación financiera, GAVI está jugando un papel fundamental en el desarrollo de la plataforma COVAX, el pilar de vacunas del Acelerador de acceso a herramientas COVID-19 (ACT), una colaboración innovadora para acelerar el desarrollo, producción y acceso a COVID-19 test, tratamientos y vacunas. Esto implica coordinar la plataforma COVAX, un mecanismo global de riesgo compartido para la adquisición conjunta y la distribución equitativa de eventuales vacunas COVID-19.

En cuanto a la parte financiera del COVID-19, GAVI está coordinando el desarrollo e implementación del COVAX AMC, el instrumento de financiación que apoyará la participación de 92 economías de ingresos medios y bajos en la línea COVAX. El COVAX AMC es fundamental para garantizar el acceso equitativo a las vacunas COVID-19, independientemente del nivel de ingresos, y requería de una inversión urgente de USD 2000 millones, de donantes soberanos, organizaciones filantrópicas y el sector privado, para fines de 2020. COVAX AMC y el apoyo asociado a los países elegibles que lo soliciten se basará en las dos décadas de experiencia de GAVI en la entrega de vacunas que salvan vidas a más de la mitad de la población mundial, incluso en las comunidades más difíciles de alcanzar.

GAVI es un gran ejemplo de cómo, cuando el ser humano y las instituciones quieren, se pueden llegar a soluciones globales y sinérgicas en las que todos los actores participan poniendo lo mejor de sí mismos.

Ojalá COVAX empiece a funcionar pronto y a los humanos no se nos olvide que colaborando con lo mejor de cada uno es como se llega a las mejores soluciones y como podemos hacer grandes cosas.